¿Cuál es el problema?
Los niños con síndrome nefrótico pierden cantidades excesivas de proteína de la sangre en la orina, lo que causa edema, especialmente en la cara, el estómago y las piernas. También aumenta el riesgo de infección por la pérdida de proteínas importantes utilizadas por el sistema inmunológico del niño. Los corticosteroides como la prednisona pueden detener la pérdida de proteínas, pero a menudo ocurre nuevamente (recurrencia). Administrar a los niños corticosteroides adicionales puede provocar un crecimiento deficiente, cataratas, osteoporosis e hipertensión.
¿Qué se hizo?
Se analizaron 43 estudios con 2541 niños para determinar si había evidencia acerca de los fármacos no corticosteroides para los niños con síndrome nefrótico y para evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de estos fármacos.
¿Qué se encontró?
Los estudios compararon varios fármacos y encontraron que la ciclofosfamida, el clorambucil, la ciclosporina, el levamisol y el rituximab redujeron el riesgo de recurrencia en los niños con síndrome nefrótico sensible a los esteroides con recurrencias frecuentes.
Conclusiones
El rituximab puede ser un valioso agente adicional para el tratamiento del síndrome nefrótico con recurrencia frecuente, en el que las recurrencias persisten a pesar del tratamiento con otros agentes no corticosteroides. Debido a que los estudios que comparan directamente otros fármacos son demasiado pequeños para determinar si algún agente tiene más probabilidades de mantener la remisión que otro, actualmente se puede considerar la posibilidad de utilizar levamisol, micofenolato de mofetilo, inhibidores de la calcineurina o agentes alquilantes en niños con síndrome nefrótico recurrente, según las preferencias de la familia y del médico. Se necesitan más estudios que comparen diferentes tratamientos farmacológicos para determinar cómo se deben utilizar estos fármacos en los niños con síndrome nefrótico.
Los nuevos estudios incorporados en esta revisión indican que el rituximab es un valioso agente adicional para el tratamiento de los niños con síndrome nefrótico dependiente de esteroides. Sin embargo, el efecto del tratamiento es temporal y muchos niños requerirán ciclos adicionales de rituximab. Se desconocen los efectos adversos a largo plazo de este tratamiento. Los estudios comparativos de los inhibidores de la calcineurina, el micofenolato de mofetilo, el levamisol y los agentes alquilantes han demostrado poca o ninguna diferencia en la eficacia pero, debido al poder estadístico insuficiente, no se han excluido completamente diferencias clínicamente importantes en los efectos del tratamiento.
Alrededor del 80% de los niños con síndrome nefrótico sensible a los esteroides (SNSE) presentan recurrencias. De estos niños, alrededor de la mitad presenta recurrencias frecuentes y tienen riesgos de efectos adversos debido a los corticosteroides. Aunque los fármacos inmunosupresores no corticosteroides prolongan los períodos de remisión, tienen posibles efectos adversos significativos. Actualmente no hay consenso en cuanto al agente de segunda línea más apropiado en niños sensibles a los esteroides, pero que presentan recurrencias. Además, estos fármacos se podrían utilizar con corticosteroides en el episodio inicial de SNSE para prolongar el período de remisión. Ésta es la cuarta actualización de una revisión publicada por primera vez en 2001 y actualizada en 2005, 2008 y 2013.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los fármacos inmunosupresores no corticosteroides en el SNSE en niños con un curso recurrente de SNSE y en niños con su primer episodio de síndrome nefrótico.
Se realizaron búsquedas en el registro de estudios del Grupo Cochrane de Riñón y Trasplante (Cochrane Kidney and Transplant Group) hasta el 10 de marzo de 2020, mediante contacto con el especialista en información y con el uso de términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios en el registro se identifican mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, en actas de congresos, en el International Clinical Trials Register (ICTRP) Search Portal, y en ClinicalTrials.gov.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) o cuasialeatorizados que incluyeron niños con SNSE y compararon fármacos inmunosupresores no corticosteroides con placebo, corticosteroides (prednisona o prednisolona) o ningún tratamiento; compararon diferentes fármacos inmunosupresores no corticosteroides o diferentes dosis, duraciones o vías de administración del mismo fármaco inmunosupresor no corticosteroide.
Dos autores, de forma independiente, evaluaron la elegibilidad de los estudios, el riesgo de sesgo de los estudios incluidos y extrajeron los datos. Los análisis estadísticos se realizaron mediante un modelo de efectos aleatorios y los resultados se expresaron como riesgo relativo (RR) para los resultados dicotómicos o diferencia de medias (DM) para los resultados continuos con intervalos de confianza (IC) del 95%. La certeza de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE.
Se identificaron 43 estudios (91 informes) y se incluyeron datos de 2428 niños. La evaluación del riesgo de sesgo indicó que 21 y 24 estudios tuvieron bajo riesgo de sesgo para la generación de la secuencia y la ocultación de la asignación, respectivamente. Nueve estudios tuvieron bajo riesgo de sesgo de realización y diez tuvieron bajo riesgo de sesgo de detección. Treinta y siete y 27 estudios tuvieron bajo riesgo de informe incompleto y selectivo, respectivamente.
El rituximab (en combinación con inhibidores de la calcineurina y prednisolona) versus inhibidores de la calcineurina y prednisolona probablemente reduce el número de niños con recurrencia a los seis meses (cinco estudios, 269 niños: RR 0,23; IC del 95%: 0,12 a 0,43) y a los 12 meses (tres estudios, 198 niños: RR 0,63; IC del 95%: 0,42 a 0,93) (evidencia de certeza moderada). A los seis meses, el rituximab dio lugar a 126 niños/1000 recurrencias en comparación con 548 niños/1000 tratados con tratamientos conservadores. El rituximab puede provocar reacciones a la infusión (cuatro estudios, 252 niños: RR 5,83; IC del 95%: 1,34 a 25,29).
El micofenolato de mofetilo y el levamisol pueden tener efectos similares en el número de niños con recurrencia a los 12 meses (un estudio, 149 niños: RR 0,90; IC del 95%: 0,70 a 1,16). El micofenolato de mofetilo puede tener un efecto similar en el número de niños con recurrencia en comparación con la ciclosporina (dos estudios, 82 niños: RR 1,90; IC del 95%: 0,66 a 5,46) (evidencia de certeza baja). El micofenolato de mofetilo comparado con la ciclosporina es menos probable que provoque hipertricosis (tres estudios, 140 niños: RR 0,23; IC del 95%: 0,10 a 0,50) e hipertrofia de las encías (tres estudios, 144 niños: RR 0,09; IC del 95%: 0,07 a 0,42) (evidencia de certeza baja).
El levamisol, comparado con esteroides o placebo, puede reducir el número de niños con recurrencias durante el tratamiento (ocho estudios, 474 niños: RR 0,52; IC del 95%: 0,33 a 0,82) (evidencia de certeza baja). El levamisol, comparado con la ciclofosfamida, puede dar lugar a poca o ninguna diferencia en el riesgo de recurrencia después de seis a nueve meses (dos estudios, 97 niños: RR 1,17; IC del 95%: 0,76 a 1,81) (evidencia de certeza baja).
La ciclosporina comparada con la prednisolona puede reducir el número de niños con recurrencia (un estudio, 104 niños: RR 0,33; IC del 95%: 0,13 a 0,83) (evidencia de certeza baja). Los agentes alquilantes, comparados con la ciclosporina, pueden dar lugar a poca o ninguna diferencia en el riesgo de recurrencia durante el tratamiento con ciclosporina (dos estudios, 95 niños: RR 0,91; IC del 95%: 0,55 a 1,48) (evidencia de certeza baja), pero puede reducir el riesgo de recurrencia a los 12 a 24 meses (dos estudios, 95 niños: RR 0,51; IC del 95%: 0,35 a 0,74), lo que indica que el efecto beneficioso de los agentes alquilantes se puede mantener más allá del período de tratamiento (evidencia de certeza baja).
Los agentes alquilantes (ciclofosfamida y clorambucil) en comparación con la prednisona probablemente reducen el número de niños que presentan una recurrencia entre los seis y los 12 meses (seis estudios, 202 niños: RR 0,44; IC del 95%: 0,32 a 0,60) y a los 12 a 24 meses (cuatro estudios, 59 niños: RR 0,20; IC del 95%: 0,09 a 0,46) (evidencia de certeza moderada). La ciclofosfamida por vía intravenosa puede reducir el número de niños con recurrencias en comparación con la ciclofosfamida oral a los seis meses (dos estudios, 83 niños: RR 0,54; IC del 95%: 0,34 a 0,88), pero no a los 12 a 24 meses (dos estudios, 83 niños: RR 0,99; IC del 95%: 0,76 a 1,29) y puede dar lugar a menos infecciones (dos estudios, 83 niños: RR 0,14; IC del 95%: 0,03 a 0,72) (evidencia de certeza baja). La ciclofosfamida, comparada con el clorambucil, puede dar lugar a poca o ninguna diferencia en el riesgo de recurrencia después de 12 meses (un estudio, 50 niños: RR 1,31; IC del 95%: 0,80 a 2,13) (evidencia de certeza baja).
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