Bifosfonatos para la osteoporosis en personas con fibrosis quística

Pregunta de la revisión

¿Cuáles son los efectos de los bifosfonatos (medicamentos que previenen la pérdida de masa ósea), ya sean orales (tomados por la boca) o intravenosos (administrados directamente en vena), sobre la osteoporosis en personas con fibrosis quística (FQ)?

Antecedentes

La fibrosis quística es un trastorno genético grave que afecta a muchos órganos del cuerpo (p. ej., los pulmones y el páncreas). Alrededor del 23,5% de las personas con FQ experimentan una reducción de la densidad mineral ósea (DMO), conocida comúnmente como osteoporosis, que aumenta la probabilidad de fracturas óseas. Los efectos a corto y largo plazo de las fracturas (p. ej., en las costillas y en la columna vertebral) podrían empeorar la enfermedad pulmonar y hacer más frecuente la hospitalización. Los bifosfonatos son medicamentos que aumentan la DMO al enlentecer la velocidad de reabsorción del hueso. Se utilizan para tratar la osteoporosis provocada por la menopausia o el uso de medicamentos corticosteroides. Se quería saber si los bifosfonatos afectan la frecuencia de las fracturas óseas, la DMO y la calidad de vida, y si tienen algún efecto secundario en las personas con FQ. Esta es una actualización de una revisión anterior.

Fecha de la búsqueda

La evidencia está actualizada hasta el 5 de mayo de 2022.

Características de los estudios

Se incluyeron nueve ensayos con 272 adultos y 113 niños (de cinco a 18 años) con una duración de seis meses a dos años. Ocho ensayos incluyeron 238 adultos sin trasplante pulmonar; tres de ellos administraron bifosfonatos intravenosos (uno administró pamidronato y dos administraron zoledronato) y cinco ensayos administraron bifosfonatos orales (uno administró risedronato y cuatro administraron alendronato). Los ensayos compararon los bifosfonatos con placebo (medicamento sin tratamiento activo) o calcio (con o sin vitamina D adicional). Uno de estos ocho ensayos, que comparó el alendronato oral con placebo, también incluyó 113 niños y sus resultados se analizaron por separado. El último ensayo con 34 adultos sometidos a trasplante de pulmón comparó el pamidronato intravenoso con ningún tratamiento con bifosfonatos.

Resultados clave

Los bifosfonatos aumentaron de forma consistente la DMO de los adultos en las regiones de la columna lumbar y la cadera. También aumentaron la DMO de la columna lumbar en los niños. El tratamiento con bifosfonatos no pareció reducir las tasas de fracturas (ni en la columna vertebral ni en otras partes) ni de muertes en los adultos o los niños. Sin embargo, es posible que lo anterior esté relacionado con el escaso número de participantes incluidos y la corta duración de los ensayos. El dolor óseo intenso y los síntomas similares a la gripe se asociaron con frecuencia con los bifosfonatos intravenosos, especialmente en las personas que no utilizaron corticosteroides. Se necesitan más estudios de investigación para evaluar el efecto del tratamiento previo con corticosteroides. Se necesitan ensayos adicionales para determinar si el dolor óseo es más frecuente o intenso (o ambos) con el medicamento más potente zoledronato y si los corticosteroides alivian o evitan estos episodios adversos. Los ensayos adicionales también deben evaluar los efectos adversos gastrointestinales en el estómago y el tracto digestivo que están relacionados con los bifosfonatos orales. Se necesitan ensayos con un mayor número de participantes y un seguimiento más prolongado para demostrar cómo afectan los bifosfonatos la tasa de fracturas y la supervivencia. Se deben realizar más ensayos que incluyan a niños con fibrosis quística para comprender mejor los efectos, beneficios y perjudiciales que estos medicamentos podrían tener en ellos.

Bifosfonatos comparados con control en personas con FQ que no han recibido un trasplante de pulmón

Adultos

Cinco ensayos (142 participantes) informaron de que no hubo diferencias entre los grupos de tratamiento o control en las nuevas fracturas vertebrales o no vertebrales a los 12 meses y dos ensayos (44 participantes) informaron de que no hubo fracturas a los 24 meses. A los 12 meses, los resultados de seis ensayos (171 participantes) mostraron que los bifosfonatos podrían aumentar la DMO en la columna lumbar y cinco ensayos (155 participantes) notificaron el mismo efecto sobre la DMO en la cadera o el fémur. No hubo diferencias claras en las puntuaciones de calidad de vida (CdV) a los 12 meses, pero los bifosfonatos probablemente produjeron más dolor óseo a los 12 meses, según la información de siete ensayos (206 participantes).

Niños

A los 12 meses no se encontraron diferencias entre el tratamiento y el placebo en cuanto a nuevas fracturas vertebrales o no vertebrales. Los bifosfonatos podrían aumentar la DMO en la columna lumbar a los 12 meses. No hubo diferencias en el dolor óseo o muscular, en la fiebre ni en los efectos secundarios gastrointestinales. El ensayo no midió la DMO en la cadera/fémur ni informó sobre la CdV.

Bifosfonatos comparados con control en personas con FQ que han recibido un trasplante de pulmón

Este ensayo solo informó sobre los resultados a los 24 meses. No hubo diferencias en el número de fracturas, vertebrales o no vertebrales, pero con el tratamiento aumentó la DMO en la columna lumbar y el fémur. Ningún participante de ninguno de los dos grupos manifestó dolor óseo ni fiebre. El ensayo no midió la CdV.

Certeza de la evidencia

La certeza de la evidencia fue mixta y hubo algunas dudas con respecto a diferentes aspectos del sesgo en todos los ensayos. Al menos tres de los ensayos fueron financiados parcialmente por compañías farmacéuticas. En un ensayo, es posible que las personas que interpretaron las gammagrafías óseas e informaron sobre ellas supieran qué participantes habían sido tratados con bifosfonatos; este conocimiento podría de haber afectado su objetividad. Dos ensayos no informaron sobre las fracturas, pero no se considera probable que hayan cambiado significativamente los resultados de la revisión.

Conclusiones de los autores: 

Los bifosfonatos orales e intravenosos podrían aumentar la densidad mineral ósea en las personas con fibrosis quística, pero no hay datos suficientes para determinar si el tratamiento reduce las fracturas. Con los bifosfonatos intravenosos podrían aparecer dolores óseos intensos y síntomas parecidos a los de la gripe.

Antes de establecer conclusiones firmes, es necesario realizar ensayos en poblaciones más grandes, que incluyan niños, y de mayor duración para determinar los efectos sobre la tasa de fracturas y la supervivencia. Se necesitan ensayos adicionales para determinar si el dolor óseo es más frecuente o intenso (o ambos) con el fármaco más potente zoledronato y si los corticosteroides alivian o previenen estos eventos adversos. Los ensayos futuros también deberían evaluar los efectos adversos gastrointestinales asociados a los bifosfonatos orales.

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Antecedentes: 

La osteoporosis es un trastorno de la mineralización ósea que se presenta en aproximadamente la tercera parte de los adultos con fibrosis quística. Los bifosfonatos pueden aumentar la densidad mineral ósea y reducir el riesgo de nuevas fracturas en las mujeres posmenopáusicas y las personas que reciben corticosteroides orales a largo plazo. Esta es una versión actualizada de una revisión anterior.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de los bifosfonatos sobre la frecuencia de fracturas, la densidad mineral ósea, la calidad de vida, los eventos adversos, los retiros del ensayo y la supervivencia en personas con fibrosis quística.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas de referencias en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Fibrosis quística y enfermedades genéticas (Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group) (identificadas mediante búsquedas en bases de datos electrónicas y búsquedas manuales en revistas y libros de resúmenes) el 5 de mayo de 2022.

Se realizaron búsquedas adicionales en PubMed, clinicaltrials.gov y en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la OMS el 5 de mayo de 2022.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados de al menos seis meses de duración que estudiaron los bifosfonatos en personas con fibrosis quística.

Obtención y análisis de los datos: 

Los autores seleccionaron de forma independiente los ensayos, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo en los estudios incluidos. Se estableció contacto con los investigadores de los ensayos para obtener los datos faltantes. La certeza de la evidencia se evaluó mediante el método GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron nueve ensayos con un total de 385 participantes (272 adultos y 113 niños [de cinco a 18 años]). La duración de los ensayos varió entre seis meses y dos años. Se consideró que solo dos de los estudios tenían un bajo riesgo de sesgo en todos los dominios.

Bifosfonatos comparados con control en personas con fibrosis quística que no han recibido un trasplante de pulmón

Siete ensayos incluyeron solo participantes adultos sin trasplante pulmonar, un ensayo incluyó tanto adultos como niños sin trasplante pulmonar (total de 238 adultos y 113 niños). Se analizaron por separado los adultos (n = 238) y los niños (n = 113).

Adultos

Tres ensayos evaluaron los bifosfonatos intravenosos (uno evaluó el pamidronato y dos evaluaron el zoledronato) y cinco ensayos evaluaron los bifosfonatos orales (uno evaluó el risedronato y cuatro evaluaron el alendronato). Los bifosfonatos se compararon con placebo o calcio (con o sin vitamina D adicional). Los datos no mostraron diferencias entre los grupos de tratamiento o control en las nuevas fracturas vertebrales a los 12 meses (odds ratio [OR] 0,22; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,02 a 2,09; cinco ensayos, 142 participantes; evidencia de certeza muy baja) y dos ensayos (44 participantes) no notificaron fracturas vertebrales a los 24 meses. No hubo diferencias en las fracturas no vertebrales a los 12 meses (OR 2,11; IC del 95%: 0,18 a 25,35; cuatro ensayos, 95 participantes; evidencia de certeza muy baja) y nuevamente dos ensayos (44 participantes) no notificaron fracturas no vertebrales a los 24 meses. No hubo diferencias en las fracturas totales entre los grupos a los 12 meses (OR 0,57; IC del 95%: 0,13 a 2,50; cinco ensayos, 142 participantes) y no se notificaron fracturas en dos ensayos (44 participantes) a los 24 meses. A los 12 meses, los bifosfonatos podrían aumentar la densidad mineral ósea en la columna lumbar (diferencia de medias [DM] 6,31; IC del 95%: 5,39 a 7,22; seis ensayos, 171 participantes; evidencia de certeza baja) y en la cadera o el fémur (DM 4,41; IC del 95%: 3,44 a 5,37; cinco ensayos, 155 participantes; evidencia de certeza baja). No hubo diferencias claras en las puntuaciones de calidad de vida a los 12 meses (un ensayo, 47 participantes; evidencia de certeza baja), pero los bifosfonatos probablemente produjeron más eventos adversos (dolor óseo) a los 12 meses (OR 8,49; IC del 95%: 3,20 a 22,56; siete ensayos, 206 participantes; evidencia de certeza moderada).

Niños

El único ensayo realizado en 113 niños comparó alendronato oral con placebo. Toda la evidencia se consideró de certeza baja. A los 12 meses no se encontraron diferencias entre el tratamiento y el placebo en cuanto a las nuevas fracturas vertebrales (OR 0,32; IC del 95%: 0,03 a 3,13; un ensayo, 113 participantes) y las fracturas no vertebrales (OR 0,19; IC del 95%: 0,01 a 4,04; un ensayo, 113 participantes). Tampoco hubo diferencias en las fracturas totales (OR 0,18; IC del 95%: 0,02 a 1,61; un ensayo, 113 participantes). Los bifosfonatos podrían aumentar la densidad mineral ósea en la columna lumbar a los 12 meses (DM 14,50; IC del 95%: 12,91 a 16,09). No hubo diferencias en el dolor óseo o muscular (DM 3,00; IC del 95%: 0,12 a 75,22), la fiebre (DM 3,00; IC del 95%: 0,12 a 75,22) ni en los eventos adversos gastrointestinales (OR 0,67; IC del 95%: 0,20 a 2,26). El ensayo no midió la densidad mineral ósea en la cadera/fémur ni informó sobre la calidad de vida.

Bifosfonatos comparados con control en personas con fibrosis quística que han recibido un trasplante de pulmón

Un ensayo de 34 adultos que se habían sometido a un trasplante de pulmón comparó el pamidronato intravenoso con ningún tratamiento con bifosfonatos. Este ensayo no proporcionó datos a los 12 meses y en esta revisión se informa sobre los datos a los 24 meses (no evaluados con el método GRADE). No hubo diferencias en el número de fracturas, ni vertebrales ni no vertebrales. Sin embargo, con el tratamiento aumentó la densidad mineral ósea en la columna lumbar (DM 6,20; IC del 95%: 4,28 a 8,12) y el fémur (DM 7,90; IC del 95%: 5,78 a 10,02). Ningún participante de ninguno de los dos grupos manifestó dolor óseo ni fiebre. El ensayo no midió la calidad de vida.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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