Los anticoagulantes orales previenen el ictus y la muerte en personas con fibrilación auricular. La fibrilación auricular es una irregularidad del latido cardíaco que lleva a la formación de coágulos sanguíneos en las cámaras superiores del corazón (las aurículas). Estos coágulos se pueden liberar y viajar por la sangre hasta el cerebro y provocar un ictus. Los medicamentos anticoagulantes, como la warfarina, retardan la coagulación de la sangre. El grado de inhibición de la coagulación de la sangre durante el tratamiento con warfarina se mide mediante un análisis de sangre denominado razón internacional normalizada (RIN). Las dosis de warfarina que dan lugar a una RIN de 2,0 a 2,6 reducen la muerte y el ictus cuando se administran a pacientes con fibrilación auricular. Los anticoagulantes orales pueden provocar hemorragias en el cerebro y en otros lugares. Sin embargo, siempre que haya un control cuidadoso de la dosis (solicitando mediciones de la RIN al menos mensualmente con la warfarina), el riesgo de hemorragia grave es bajo. La decisión de utilizar o no anticoagulantes orales en pacientes con fibrilación auricular está guiada por una serie de factores, entre ellos el riesgo individual de ictus, que varía mucho entre los pacientes con fibrilación auricular. La mayoría de las personas con fibrilación auricular se deben considerar para el tratamiento con anticoagulantes orales en función de su riesgo de ictus, la capacidad de tolerar la anticoagulación sin hemorragias y el acceso a una monitorización adecuada de la anticoagulación.
El tratamiento con warfarina a dosis ajustadas para lograr una RIN de 2 a 3 reduce los accidentes cerebrovasculares, los accidentes cerebrovasculares incapacitantes o mortales y la muerte en pacientes con FA no valvular. Los efectos beneficiosos no se vieron sustancialmente compensados por el aumento de las hemorragias entre estos participantes en los ensayos clínicos aleatorizados. Las limitaciones incluyen un seguimiento relativamente corto y estimaciones poco precisas de los riesgos de hemorragia de los participantes seleccionados incluidos en los ensayos. Para la prevención primaria del accidente cerebrovascular en pacientes con FA, se evitarían unos 25 accidentes cerebrovasculares y unos 12 accidentes cerebrovasculares incapacitantes o mortales al año por cada 1000 pacientes con fibrilación auricular a los que se les administren ACO.
La fibrilación auricular (FA) no valvular se asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular mediado por la embolia de los trombos precipitados por la estasis de la orejuela auricular izquierda.
Caracterizar la eficacia y la seguridad de los anticoagulantes orales (ACO) para la prevención primaria del accidente cerebrovascular en pacientes con FA crónica.
Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes cerebrovasculares (Cochrane Stroke Group) (última búsqueda en junio de 2004). Además, se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL) (La Biblioteca Cochrane, número 4, 2004), en MEDLINE (desde 1966 hasta junio de 2004) y en las listas de referencias de artículos de revisión recientes. También se estableció contacto con la Atrial Fibrillation Collaboration y con expertos que trabajan en el campo para identificar ensayos no publicados y en curso.
Todos los ensayos controlados aleatorizados que compararon ACO con control, en pacientes con fibrilación auricular crónica no valvular y sin antecedentes de accidente isquémico transitorio (AIT) o accidente cerebrovascular.
Los ensayos para inclusión fueron seleccionados, de forma independiente, por dos autores que también extrajeron cada desenlace y verificaron los datos por partida doble. Se utilizó el método de Peto para combinar los odds ratios. Todos los análisis fueron, en la medida de lo posible, por intención de tratar. Debido a que los resultados publicados de cuatro ensayos incluían entre un 3% y un 8% de participantes con accidente cerebrovascular o AIT previos, se obtuvieron resultados no publicados que excluían a estos participantes de los Atrial Fibrillation Investigators.
La media de edad de 2313 participantes sin isquemia cerebral previa, de cinco ensayos aleatorizados, fue 69 años. Las características de los participantes y la calidad de los estudios fueron similares entre los ensayos: el ACO en los cinco ensayos fue la warfarina. Aproximadamente la mitad de los participantes (n = 1154) se asignaron al azar a dosis ajustadas de warfarina, con una RIN media que varió entre 2,0 y 2,6. Durante 1,5 años de seguimiento medio, la warfarina se asoció con reducciones grandes y muy significativas desde el punto de vista estadístico de todos los accidentes cerebrovasculares (odds ratio [OR] 0,39; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,26 a 0,59), del accidente cerebrovascular isquémico (OR 0,34; IC del 95%: 0,23 a 0,52), de todos los accidentes cerebrovasculares incapacitantes o mortales (OR 0,47; IC del 95%: 0,28 a 0,80), de muerte (OR 0,69; IC del 95%: 0,50 a 0,94) y del desenlace combinado de todos los accidentes cerebrovasculares, infarto de miocardio o muerte por causa vascular (OR 0,56; IC del 95%: 0,42 a 0,76). Las tasas observadas de hemorragia intracraneal y extracraneal no aumentaron significativamente con el tratamiento con ACO, pero los intervalos de confianza fueron amplios.
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