Anestésicos locales epidurales para la prevención de la parálisis gastrointestinal posoperatoria, los vómitos y el dolor después de la cirugía abdominal

Antecedentes

Con frecuencia, se presenta dolor y parálisis intestinal (fracaso del movimiento intestinal) después de la cirugía abdominal. Después de la laparotomía, la colecistectomía laparoscópica y la colectomía, cerca de un 10,3% de los pacientes presenta parálisis intestinal temporal. Lo anterior puede prolongar la duración de la estancia hospitalaria y puede aumentar los costos del procedimiento. Entre las posibles formas de tratar el dolor después de la cirugía abdominal, se encuentran la epidural y las inyecciones de opiáceos (sustancias similares a la morfina o analgésicos). La epidural consiste en la inserción de un catéter (un tubo estrecho) en el espacio epidural (el espacio virtual que rodea la membrana que contiene líquido cefalorraquídeo y la médula espinal) y la infusión de una solución de anestésico local (sustancia que reduce la transmisión de dolor al cerebro) (solo o en combinación con opiáceos) para anestesiar el abdomen. Esta revisión Cochrane compara los efectos de una epidural que contiene un anestésico local con los de un régimen con opiáceos en el curso posoperatorio después de la cirugía abdominal.

Fechas de la búsqueda

Las pruebas están actualizadas hasta diciembre 2014. Cuando se repitió la búsqueda en febrero de 2016, se agregaron 16 estudios nuevos de interés potencial a la lista de “Estudios en espera de clasificación”, los cuales se incorporarán en los resultados de la revisión formal durante la próxima actualización de la revisión.

Características de los estudios

Se incluyeron 128 ensayos con 8754 participantes de ambos sexos de edades comprendidas entre 33 y 76 años en la revisión y 94 ensayos con 5846 participantes en el análisis. Tres ensayos informaron que su ensayo se había registrado oficialmente.

Fuentes de financiación de los estudios

Los ensayos incluidos en la revisión fueron financiados del siguiente modo: donación (n = 19), recursos departamentales (n = 8), fuentes gubernamentales (n = 15) y la industria (en parte o en total) (n = 15). La fuente de financiación no se especificó para los otros ensayos.

Resultados clave

Se encontró que una epidural que contiene un anestésico local reduce el tiempo necesario para el retorno de la función intestinal en comparación con un régimen con opiáceos (equivalente a 17 horas). Una epidural con un anestésico local y un opiáceo también alivia el dolor (equivalente a una reducción del 2,5 en una escala de 0 a 10 para el dolor con los movimientos intestinales a las 24 horas después de la cirugía) y la duración de la estancia hospitalaria para la cirugía a cielo abierto (equivalente a un día). No se encontraron pruebas de que una epidural con un anestésico local afectara la incidencia de vómitos o la curación deficiente de los intestinos.

Calidad de las pruebas

La calidad de las pruebas se consideró alta para el retorno de la función gastrointestinal, moderada para el tratamiento del dolor, baja para ningún efecto sobre los vómitos o la curación de los intestinos y muy baja para la reducción de la duración de la estancia hospitalaria después de la cirugía a cielo abierto.

Conclusiones de los autores: 

Una epidural que contiene un anestésico local, con o sin el agregado de un opiáceo, acelera el retorno del tránsito gastrointestinal (pruebas de alta calidad). Una epidural que contiene un anestésico local con un opiáceo disminuye el dolor después de la cirugía abdominal (pruebas de calidad moderada). No se encontró una diferencia en la incidencia de vómitos o pérdida anastomótica (pruebas de baja calidad). Para la cirugía a cielo abierto, una epidural que contiene un anestésico local reduciría la duración de la estancia hospitalaria (pruebas de muy baja calidad).

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Antecedentes: 

La parálisis gastrointestinal, náuseas y vómitos, y el dolor, son problemas clínicos importantes después de la cirugía abdominal. Las técnicas anestésicas y analgésicas que alivian el dolor y las náuseas y los vómitos posoperatorios (NVPO), mientras previenen o reducen el íleo posoperatorio, pueden reducir la morbilidad posoperatoria, la duración de la hospitalización y los costos hospitalarios. Esta revisión fue publicada por primera vez en 2001 y fue actualizada por los nuevos autores de la revisión en 2016.

Objetivos: 

Comparar los efectos de la analgesia epidural posoperatoria con anestésicos locales versus opiáceos posoperatorios sistémicos o epidurales en cuanto al retorno del tránsito gastrointestinal, el control del dolor posoperatorio, los vómitos posoperatorios, la incidencia de pérdida anastomótica, la duración de la estancia hospitalaria y los costos después de la cirugía abdominal.

Estrategia de búsqueda: 

Los ensayos se identificaron mediante la realización de búsquedas electrónicas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (2014, número 12), MEDLINE (desde 1950 hasta diciembre 2014), en EMBASE (desde 1974 hasta diciembre 2014) y mediante verificación de las listas de referencias de los ensayos recuperados. Cuando se repitió la búsqueda en febrero de 2016, se agregaron 16 estudios nuevos de interés potencial a la lista de “Estudios en espera de clasificación” y se incorporarán en los resultados de la revisión formal durante la próxima actualización de la revisión.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios paralelos que comparaban los efectos de los anestésicos locales epidurales posoperatorios versus regímenes con opiáceos sistémicos o epidurales.

Obtención y análisis de los datos: 

Se evaluó la calidad de los estudios mediante la herramienta Cochrane "Riesgo de sesgo". Dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente los datos y evaluaron la calidad de las pruebas según la escala GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation Working Group).

Resultados principales: 

Se incluyeron 128 ensayos con 8754 participantes en la revisión, y 94 ensayos con 5846 participantes en el análisis. Los ensayos incluidos en la revisión fueron financiados del siguiente modo: donación (n = 19), recursos departamentales (n = 8), fuentes gubernamentales (n = 15) y la industria (en parte o en total) (n = 15). La fuente del financiación no se especificó para los otros estudios.

Los resultados de 22 ensayos con 1138 participantes muestran que una epidural que contiene un anestésico local disminuirá el tiempo necesario para el retorno del tránsito gastrointestinal según lo medido por el tiempo hasta el primer flato después de una cirugía abdominal (diferencia de medias estandarizada [DME] -1,28; intervalo de confianza [IC] del 95%: -1,71 a -0,86; pruebas de alta calidad; equivalente a 17,5 horas). El efecto es proporcional a la concentración del anestésico local utilizado. En 28 ensayos con 1559 participantes, se informó una disminución en el tiempo hasta las primeras heces (DME -0,67; IC del 95%: -0,86 a -0,47; pruebas de baja calidad; equivalente a 22 horas). Treinta y cinco ensayos con 2731 participantes encontraron que también se redujo el dolor con los movimientos intestinales a las 24 horas después de la intervención quirúrgica (DME -0,89; IC del 95%: -1,08 a -0,70; pruebas de calidad moderada; equivalente a 2,5 en una escala de 0 a 10). A partir de los hallazgos de 22 ensayos con 1154 participantes, no se encontraron diferencias en la incidencia de vómitos en un plazo de 24 horas (cociente de riesgos [CR] 0,84; IC del 95%: 0,57 a 1,23; pruebas de baja calidad). A partir de los investigadores de 17 ensayos con 848 participantes, no se encontró una diferencia en la incidencia de pérdida anastomótica gastrointestinal (CR 0,74; IC del 95%: 0,41 a 1,32; pruebas de baja calidad). Los investigadores de 30 ensayos con 2598 participantes observaron que la analgesia epidural redujo la duración de la estancia hospitalaria para una cirugía a cielo abierto (DME -0,20; IC del 95%: -0,35 a -0,04; pruebas de muy baja calidad; equivalente a un día). Los datos sobre los costos eran muy limitados.

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