Ayudas para pacientes que deben decidir sobre tratamientos o sobre la participación en evidencia de detección

Pregunta de la revisión

Se examinaron los efectos de las ayudas para pacientes que deben decidir sobre tratamientos o sobre la participación en pruebas de detección. En esta actualización, se agregaron 18 estudios nuevos formando un total de 105.

Antecedentes

La toma de decisiones acerca de la mejor opción de tratamiento o sobre la participación en pruebas de detección puede ser difícil. Los pacientes pueden utilizar ayudas para tomar decisiones cuando hay más de una opción y ninguna es claramente mejor, o cuando las opciones presentan efectos beneficiosos y perjudiciales que los pacientes valoran de forma diferente. Las ayudas en las decisiones pueden incluir folletos, videos o herramientas en la Web. Establecen la decisión, describen las opciones y ayudan a los pacientes a pensar en las opciones desde un punto de vista personal (p.ej. cuán importantes son los posibles efectos beneficiosos y perjudiciales).

Características de los estudios

Para la investigación publicada hasta abril de 2015 hubo 105 estudios que incluían a 31 043 pacientes. Las ayudas a la toma de decisiones se centraron en 50 decisiones diferentes. Las decisiones comunes fueron acerca de: intervención quirúrgica, pruebas de detección (p.ej. cáncer de próstata, cáncer de colon, prenatales), pruebas genéticas, y tratamiento con medicación (p.ej. diabetes, fibrilación ventricular). Las ayudas a la toma de decisiones se compararon con la atención habitual que puede haber incluido información general o ninguna intervención. En los 105 estudios, 89 evaluaron una ayuda económica a la decisión utilizada por los pacientes en preparación para la consulta con el médico, y 16 evaluaron su uso durante la visita al médico.

Resultados clave y calidad de la evidencia

Cuando los pacientes utilizan ayudas para tomar decisiones, mejoran su conocimiento de las opciones (evidencia de alta calidad) y se sienten mejor informados y saben más acerca de lo que les importa más (evidencia de alta calidad). Probablemente tienen expectativas más precisas de los efectos beneficiosos y perjudiciales de las opciones (evidencia de calidad moderada) y probablemente participan más en la toma de decisiones (evidencia de calidad moderada). Los pacientes que utilizan ayudas para la toma de decisiones pueden lograr decisiones que son compatibles con sus valores informados (la evidencia no es tan sólida; la investigación adicional podría cambiar los resultados). los pacientes y los médicos tuvieron mayor probabilidad de hablar acerca de la decisión al utilizar una ayuda para la toma de decisiones. Las ayudas a la toma de decisiones tienen un efecto variable sobre la opción elegida, de acuerdo con la elección considerada. Las ayudas en las decisiones no empeoran los resultados de salud y los pacientes que las utilizan no presentan menor satisfacción. Se necesita más investigación para evaluar si los pacientes respetan la opción que eligieron y también para evaluar el impacto de las ayudas a la toma de decisiones en los sistemas de asistencia sanitaria.

Conclusiones de los autores: 

En comparación con la atención habitual a través de una variedad amplia de contextos de decisión, los pacientes expuestos a las ayudas a la toma de decisiones sienten que poseen más conocimiento, están mejor informados y saben más acerca de los valores, y probablemente tienen una función más activa en la toma de decisiones y percepciones más exactas del riesgo. Hay evidencia creciente de que las ayudas a la toma de decisiones pueden mejorar las opciones congruentes con los valores. No hay ningún efecto adverso sobre los resultados de salud ni la satisfacción. En esta actualización hay nueva evidencia que indica un mejor conocimiento y percepciones exactas del riesgo cuando las ayudas a la toma de decisiones se usan dentro o en preparación para la consulta. Se necesita investigación adicional sobre los efectos sobre la adherencia a la opción elegida, el costo-eficacia y el uso con poblaciones menos alfabetizadas.

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Antecedentes: 

Las ayudas a la toma de decisiones son intervenciones que apoyan a los pacientes a tomar decisiones explícitas, proporcionan información acerca de las opciones y los efectos beneficiosos o perjudiciales asociados, y ayudan a aclarar la congruencia entre las decisiones y los valores personales.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de las ayudas en la decisión en pacientes que deben decidir sobre tratamientos o pruebas de detección.

Estrategia de búsqueda: 

Búsqueda actualizada (2012 hasta abril 2015) en CENTRAL; MEDLINE; Embase; PsycINFO; y en la literatura gris; incluido CINAHL hasta septiembre 2008.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios publicados que comparaban ayudas a la toma de decisiones con atención habitual o intervenciones alternativas. Para esta actualización, se excluyeron los estudios que comparaban ayudas detalladas versus sencillas para la toma de decisiones.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión examinaron de forma independiente las listas para la inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Los resultados primarios, basado en los International Patient Decision Aid Standards (IPDAS), fueron los atributos relacionados con la alternativa elegida y el proceso de decisión.

Los resultados secundarios fueron los efectos conductuales, en la salud y en el sistema de salud.

Los resultados se agruparon con el uso de diferencias de medias (DM) y de cocientes de riesgos (CR), con un modelo de efectos aleatorios. Se realizó un análisis de subgrupos de los estudios que usaron la ayuda a la toma de decisiones para los pacientes para prepararse para la consulta y de los que la usaron en la consulta. Para evaluar la calidad general de las evidencia se utilizó GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron 105 estudios con 31 043 participantes. Esta actualización agregó 18 estudios y eliminó 28 estudios incluidos previamente que comparaban ayudas detalladas versus sencillas para la toma decisiones. Durante la evaluación del "Riesgo de sesgo", dos ítems (información selectiva y cegamiento de participantes/personal) se consideraron principalmente como en riesgo incierto debido al informe insuficiente. Doce de 105 estudios presentaban un alto riesgo de sesgo.

Con respecto a los atributos de la elección realizada, las ayudas a la toma de decisiones aumentaron el conocimiento de los participantes (DM 13,27/100; intervalo de confianza [IC] del 95%: 11,32 a 15,23; 52 estudios; N = 13 316; evidencia de alta calidad), la exactitud de las percepciones del riesgo (CR 2,10; IC del 95%: 1,66 a 2,66; 17 estudios; N = 5096; evidencia de calidad moderada), y la congruencia entre los valores informados y las elecciones sobre la atención (CR 2,06; IC del 95%: 1,46 a 2,91; 10 estudios; N = 4626; evidencia de calidad baja) en comparación a la atención habitual.

Con respecto a los atributos relacionados con el proceso de toma de decisiones y en comparación con la atención habitual, las ayudas a la toma de decisiones disminuyeron el conflicto decisional relacionado con el hecho de sentirse no informado (DM -9,28/100; IC del 95%: -12,20 a -6,36; 27 estudios; N = 5707; evidencia de alta calidad), la indecisión acerca de los valores personales (DM -8,81/100; IC del 95%: -11,99 a -5,63; 23 estudios; N = 5068; evidencia de alta calidad) y la proporción de pacientes que fueron pasivos en la toma de decisiones (CR 0,68; IC del 95%: 0,55 a 0,83; 16 estudios; N = 3180; evidencia de calidad moderada).

Las ayudas a la toma de decisiones redujeron la proporción de participantes indecisos y parecieron tener un efecto positivo sobre la comunicación entre el médico y el paciente. Además, los pacientes expuestos a una ayuda a la toma de decisiones presentaron la misma satisfacción o más con la decisión, con el proceso decisorio o con la preparación para la toma de decisiones en comparación con la atención habitual.

Las ayudas a la toma de decisiones también redujeron el número de pacientes que eligió la cirugía mayor invasiva electiva a favor de las opciones más conservadoras (CR 0,86; IC del 95%: 0,75 a 1,00; 18 estudios; N = 3844), aunque esta reducción alcanzó significación estadística sólo después de eliminar el estudio sobre la mastectomía profiláctica para las portadoras de genes de cáncer de mama (CR 0,84; IC del 95%: 0,73 a 0,97; 17 estudios; N = 3108). En comparación con la atención habitual, las ayudas a la toma de decisiones redujeron el número de pacientes que eligieron el método de detección del antígeno prostático específico (CR 0,88; IC del 95%: 0,80 a 0,98; 10 estudios; N = 3996) y aumentaron el número de pacientes que eligieron comenzar fármacos nuevos para la diabetes (CR 1,65; IC del 95%: 1,06 a 2,56; cuatro estudios; N = 447). Para otras elecciones sobre pruebas y métodos de detección, principalmente no hubo diferencias entre las ayudas a la toma de decisiones y la atención habitual.

La mediana del efecto de las ayudas a la toma de decisiones sobre la duración de la consulta fue de 2,6 minutos más (24 versus 21; aumento del 7,5%). Los costos del grupo de ayuda para la toma de decisiones fueron inferiores en dos estudios y similares a la atención habitual en cuatro estudios. Los pacientes que recibieron ayudas a la toma de decisiones no parecen diferir de los que reciben atención habitual en cuanto a la ansiedad, los resultados de salud generales y los resultados de salud específicos de la enfermedad. Los estudios no informaron los eventos adversos asociados con el uso de ayudas a la toma de decisiones.

En el análisis de subgrupos, se compararon los resultados para las ayudas a la decisión utilizadas en preparación para la consulta versus durante la consulta, y se encontraron mejorías similares en los análisis agrupados para el conocimiento y la percepción exacta del riesgo. Para otros resultados, no fue posible realizar los análisis de subgrupos formales debido a que hubo muy pocos estudios en cada subgrupo.

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