Intervenciones psicosociales de apoyo a las pacientes para dejar de fumar durante el embarazo

¿Cuál es el problema?

El tabaquismo durante el embarazo aumenta el riesgo de que la madre presente complicaciones durante el embarazo y de que el neonato nazca con bajo peso al nacer. La nicotina y otras sustancias del cigarrillo pueden tener efectos nocivos en el crecimiento y en el desarrollo del neonato.

¿Por qué es esto importante?

La cantidad de pacientes que fuman durante el embarazo está disminuyendo en los países de ingresos altos, donde el tabaquismo se asocia con la pobreza, y está aumentando en los países de ingresos bajos a medios. Las intervenciones no farmacológicas que abordan los factores mentales, emocionales o sociales se denominan intervenciones psicosociales. Nos propusimos identificar las pruebas sobre la efectividad de las diversas intervenciones psicosociales a fin de apoyar a las embarazadas para que abandonen el tabaquismo.

¿Qué pruebas se encontraron?

La revisión incluye 102 ensayos controlados aleatorios con 120 grupos de intervención (estudios) y datos de 88 ensayos controlados aleatorios (con más de 28 000 pacientes). Las principales estrategias de intervención se clasificaron como: asesoramiento (n = 54), educación sanitaria (n = 12), retroalimentación (n = 6), incentivos (n = 13), apoyo social (n = 7) y ejercicio (n = 1).

Esta revisión proporcionó pruebas de calidad moderada a alta de que las intervenciones psicosociales aumentaron la proporción de pacientes que abandonaron el tabaquismo en los últimos meses del embarazo (en un 35%) y el peso al nacer medio (en 56 g), y de que redujeron la cantidad de neonatos nacidos con bajo peso al nacer (en un 17%) y los ingresos a la unidad de cuidados intensivos neonatales (en un 22%). Las intervenciones psicosociales no parecen tener ningún efecto adverso. Respecto de ciertos resultados, hubo diferencias que no tuvieron explicaciones entre los estudios; además, algunos de ellos eran pequeños, lo que redujo la confianza en los correspondientes resultados. Casi todos los estudios se realizaron en países de altos ingresos.

Las intervenciones de asesoramiento tuvieron un efecto evidente en el abandono del tabaquismo en comparación con la atención habitual (a partir de 30 estudios) y un efecto más pequeño en comparación con las intervenciones menos intensivas (18 estudios). No se observaron efectos evidentes de que el asesoramiento proporcionado como un componente de una intervención más amplia mejore la salud materna, ni en la comparación de un tipo de asesoramiento con otro. Las intervenciones que proporcionaron retroalimentación tuvieron un efecto evidente en comparación con la atención habitual y cuando se combinó con otras estrategias como el asesoramiento (dos estudios), pero no cuando se comparó con intervenciones menos intensivas (tres estudios). Las intervenciones basadas en incentivos económicos tuvieron un efecto evidente en comparación con una alternativa como la intervención de incentivo no dependiente (cuatro estudios).

La educación sanitaria no tuvo una efectividad evidente en comparación con la atención habitual (cinco estudios), ni cuando era un componente de una intervención sanitaria materna más amplia. Las intervenciones de apoyo social no tuvieron efectividad evidente cuando fueron proporcionadas por pares (seis estudios) ni en un ensayo único de ayuda proporcionada por las parejas; ni cuando el apoyo social para el abandono del tabaquismo se proporcionó como parte de una intervención más amplia para mejorar la salud materna. En los estudios únicos, el ejercicio y la divulgación del asesoramiento no tuvieron un efecto evidente en comparación con la atención habitual.

Los efectos agrupados fueron similares a las intervenciones proporcionadas por las pacientes que eran pobres. También se observó un efecto evidente con las intervenciones entre las pacientes de grupos étnicos minoritarios, aunque no fue así entre las pacientes indígenas (cuatro estudios). Los resultados agrupados indican que las intervenciones durante el embarazo también pueden reducir el abandono del tabaquismo después del parto. Los efectos sobre los partos prematuros (19 estudios) y las muertes fetales (ocho estudios) fueron poco claros.

¿Qué significa esto?

El asesoramiento, la retroalimentación y los incentivos económicos parecen disminuir la cantidad de pacientes que fuman en los últimos meses del embarazo; sin embargo, las intervenciones en el contexto de las propias intervenciones deben considerarse con detenimiento. No queda tan claro cuál es el efecto de la educación sanitaria y de la ayuda social. La mayoría de los estudios se realizaron en países de ingresos altos; esto dificulta evaluar si los resultados se pueden aplicar en otros contextos. La intensidad del apoyo que recibieron las pacientes, tanto de los grupos de intervención como de comparación, aumentó con el tiempo. Muchos de los estudios no aportaron información sobre la cantidad de pacientes individuales que se consideraron elegibles para la inclusión ni a quiénes se convocaron para participar en los estudios. Esto podría haber proporcionado información útil de la aceptabilidad general de las intervenciones y del sesgo de selección en los estudios. El momento de la evaluación final del estado del tabaquismo durante el embarazo también varió en forma considerable entre los estudios. Se han publicado nuevos ensayos durante la preparación de la revisión que se incluirán en la próxima actualización.

Conclusiones de los autores: 

Las intervenciones psicosociales para ayudar a las pacientes a abandonar el tabaquismo durante el embarazo pueden aumentar la proporción de pacientes que dejan de fumar en los últimos meses del embarazo y la proporción de neonatos que nacen con bajo peso al nacer. El asesoramiento, la retroalimentación y los incentivos parecen ser efectivos; sin embargo, las características y el contexto de las intervenciones deberían considerarse con cautela. No queda tan claro cuál es el efecto de la educación sanitaria y la ayuda social. Se han publicado nuevos ensayos durante la preparación de esta revisión y se incluirán en la próxima actualización.

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Antecedentes: 

El tabaquismo sigue siendo uno de los pocos factores evitables asociados con las complicaciones durante el embarazo y tiene consecuencias graves a largo plazo para las madres y los lactantes. El tabaquismo durante el embarazo está disminuyendo en los países de ingresos altos, aunque se encuentra muy asociado con la pobreza y está aumentando en los países de ingresos bajos a medios.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de las intervenciones para el abandono del tabaquismo durante el embarazo sobre la conducta hacia el tabaquismo y los resultados de salud perinatal.

Estrategia de búsqueda: 

En esta sexta actualización, se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (13 noviembre 2015), se verificaron las listas de referencias de los estudios recuperados y se estableció contacto con los autores de los ensayos.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios, ensayos asignados al azar por grupos y ensayos controlados cuasialeatorios de intervenciones psicosociales de abandono del tabaquismo durante el embarazo.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron los ensayos para la inclusión, su calidad y extrajeron los datos. Se realizaron comparaciones directas en RevMan, y la metarregresión se realizó en STATA 14.

Resultados principales: 

La calidad global de las pruebas fue moderada a alta, con reducciones en la confianza debido a la imprecisión y a la heterogeneidad de ciertos resultados. En total, se incluyeron 102 ensayos con 120 grupos de intervención (estudios), con 88 ensayos (que incluyeron a más de 28 000 pacientes mujeres) que proporcionaron datos sobre la abstinencia del tabaco en los últimos meses del embarazo. Las intervenciones se clasificaron como: asesoramiento psicológico, educación sanitaria, retroalimentación, incentivos, apoyo social, ejercicio y divulgación.

En comparaciones individuales, hay pruebas de alta calidad de que el asesoramiento aumentó el abandono del tabaquismo en los últimos meses del embarazo en comparación con la atención habitual (30 estudios; cociente de riesgos promedio (CR promedio) 1,44; intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,19 a 1,73) y las intervenciones menos intensivas (18 estudios; CR promedio 1,25; IC del 95%: 1,07 a 1,47). Hubo dudas acerca de si el asesoramiento aumentó las posibilidades de abandono del tabaquismo cuando se proporcionó como un componente de una intervención sanitaria materna más amplia o cuando se comparó un tipo de asesoramiento con otro. En los estudios que compararon el asesoramiento con la atención habitual (la comparación más grande), no quedó claro si las intervenciones evitaron la recaída del tabaquismo entre las pacientes que habían dejado de fumar espontáneamente durante los primeros meses del embarazo. Sin embargo, se observó un efecto claro en la abstinencia del tabaco entre cero y cinco meses después del parto (11 estudios; CR promedio 1,59; IC del 95%: 1,26 a 2,01) y entre 12 y 17 meses (dos estudios, CR promedio 2,20; IC del 95%: 1,23 a 3,96), con un efecto marginal entre seis y 11 meses (seis estudios; CR promedio 1,33; IC del 95%: 1,00 a 1,77). En otras comparaciones, el efecto no estuvo claro en la mayoría de los resultados, aunque los tamaños de la muestra fueron pequeños.

Las pruebas indican un efecto marginal de la educación sanitaria en comparación con la atención habitual (cinco estudios; CR promedio 1,59; IC del 95%: 0,99 a 2,55), aunque la calidad se redujo a moderada, debido a que el efecto no estuvo claro cuando se comparó con intervenciones menos intensivas (cuatro estudios; CR promedio 1,20; IC del 95%: 0,85 a 1,70), intervenciones alternativas (un estudio; CR 1,88; IC del 95%: 0,19 a 18,60), ni cuando la educación sanitaria sobre el abandono del tabaquismo se proporcionó como un componente de una intervención sanitaria materna más amplia.

Se encontraron pruebas de que la retroalimentación aumentó el abandono del tabaquismo en comparación con la atención habitual, y junto con otras estrategias como el asesoramiento (CR promedio 4,39; IC del 95%: 1,89 a 10,21), aunque la confianza en la calidad de las pruebas se redujo a moderada debido a que se basó solamente en dos estudios y, cuando se comparó la retroalimentación con las intervenciones menos intensivas, el efecto fue incierto (tres estudios; CR promedio 1,29; IC del 95%: 0,75 a 2,20).

Las pruebas de alta calidad indican que las intervenciones basadas en el incentivo son efectivas en comparación con una intervención alternativa (incentivo no dependiente) (cuatro estudios; CR 2,36; IC del 95%: 1,36 a 4,09). Sin embargo, no se calcularon los efectos agrupados para las comparaciones con atención habitual ni para las intervenciones menos intensivas (heterogeneidad significativa, I2 = 93%).

Las pruebas de alta calidad indican que el efecto es poco claro en las intervenciones de apoyo social proporcionadas por pares (seis estudios; CR promedio 1,42; IC del 95%: 0,98 a 2,07), en un único ensayo de apoyo proporcionado por las parejas, o cuando el apoyo social para el abandono del tabaquismo fue proporcionado como parte de una intervención más amplia para mejorar la salud materna.

El efecto fue poco claro en las intervenciones únicas de ejercicio en comparación con la atención habitual (CR 1,20; IC del 95%: 0,72 a 2,01) y con la divulgación del asesoramiento (CR 1,63; IC del 95%: 0,62 a 4,32).

Cabe destacar que las pruebas de alta calidad de los resultados agrupados demostraron que las pacientes que recibieron intervenciones psicosociales tuvieron una reducción del 17% en neonatos nacidos con bajo peso al nacer, un peso al nacer medio significativamente mayor (diferencia de medias [DM] 55,60 g, IC del 95%: 29,82 a 81,38 g) y una reducción del 22% en los ingresos a la unidad de cuidados intensivos neonatales. Sin embargo, no quedó clara la diferencia entre los partos prematuros y las muertes fetales. Aparentemente, las intervenciones no tuvieron efectos adversos psicológicos.

La intensidad del apoyo que recibieron las pacientes, tanto de los grupos de intervención como de comparación, aumentó con el tiempo; además, fue más probable que las intervenciones de mayor intensidad tuvieran comparaciones de mayor intensidad; esto podría explicar por qué no se observaron diferencias evidentes con el aumento en la intensidad de la intervención en los análisis de metarregresión. Entre los análisis de metarregresión: los estudios clasificados como de ejecución "poco clara" y características iniciales desiguales fueron menos efectivos que otros estudios. No hubo diferencias evidentes entre los ensayos realizados por los investigadores (estudios de eficacia), y los realizados por personal de rutina especializado en embarazos (estudios de efectividad); sin embargo, hubo incertidumbre en la efectividad del asesoramiento en cuatro ensayos de divulgación donde el interés de la intervención estaba en un nivel organizativo. Los efectos agrupados fueron similares en las intervenciones proporcionadas por pacientes clasificadas como de nivel socioeconómico predominantemente bajo, en comparación con las otras pacientes. El efecto fue significativo en las intervenciones con pacientes de grupos étnicos minoritarios; sin embargo, no entre las pacientes indígenas. Hubo tamaños del efecto similares en ensayos con abstinencia del tabaquismo validada en forma bioquímica y con abstinencia autonotificada. No quedó claro si incorporar el uso de manuales de autoayuda o de apoyo telefónico mejoró la efectividad de las intervenciones.

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