Fármacos para el tratamiento de la infección por Schistosoma mansoni

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El Schistosoma mansoni es un gusano parasitario común en África, el Medio Oriente y parte de América del Sur. Las larvas de los gusanos viven en estanques y lagos contaminados por heces, y pueden penetrar la piel de las personas al nadar o bañarse. Dentro del huésped, las larvas se convierten en gusanos adultos, y éstos producen huevos que se excretan en las heces. Los huevos, en lugar de los gusanos, son los que causan la enfermedad. La infección a largo plazo puede causar diarrea sanguinolenta, dolor abdominal y aumento de volumen del hígado y el bazo.

En esta revisión, los investigadores de la Colaboración Cochrane evaluaron los tratamientos farmacológicos para los pacientes con infección por Schistosoma mansoni. Después de buscar todos los estudios relevantes, se encontraron 52 ensayos, que incluían a 10.269 pacientes, realizados en África, Brasil y el Medio Oriente. La mayoría de los ensayos informaron sobre si el tratamiento detiene o no la excreción de huevos, y tres informaron la recuperación de los síntomas en los pacientes.

Los resultados indican que una dosis única de praziquantel (40 mg/kg), según lo recomendado por la Organización Mundial de la Salud, es un tratamiento efectivo para la infección por Schistosoma mansoni. Las dosis inferiores pueden ser menos eficaces, y las dosis mayores probablemente no presentan ningún beneficio adicional.

La oxamniquina (40 mg/kg), aunque actualmente se utiliza con poca frecuencia, también es eficaz. Nuevamente, las dosis inferiores pueden ser menos eficaces y no se ha demostrado ninguna ventaja con las dosis mayores.

Sólo un estudio comparó directamente el praziquantel 40 mg/kg con oxamniquina 40 mg/kg y, sobre la base de estas pruebas limitadas, no se conoce qué intervención es más eficaz. Los eventos adversos no se informaron de forma adecuada para ninguno de los fármacos, aunque en su mayor parte se describieron como menores y transitorios.

En los niños de menos de cinco años de edad, hay pruebas limitadas de que estas dosis pueden ser menos eficaces, y la investigación adicional ayudará a optimizar la dosis para este grupo etario.

Conclusiones de los autores: 

El praziquantel 40 mg/kg como tratamiento estándar para la infección por S. mansoni es consistente con la evidencia científica. La oxamniquina, una opción mayormente descartada, también parece ser eficaz.

La investigación adicional ayudará a encontrar el régimen de dosificación óptimo de ambos fármacos en los niños.

Se debe intentar hallar un tratamiento combinado que esté, en condiciones ideales, integrado por fármacos con mecanismos de acción no relacionados y que ataquen diferentes estadios del desarrollo de los esquistosomas en el huésped humano.

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Antecedentes: 

El Schistosoma mansoni produce una infección parasitaria común en regiones tropicales y subtropicales. La enfermedad crónica y avanzada incluye dolor abdominal, diarrea, sangre en heces, cirrosis hepática, hipertensión portal y muerte prematura.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de los fármacos contra la esquistosomiasis, utilizados solos o en combinación, para tratar la infección por S. mansoni.

Estrategia de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en MEDLINE, EMBASE y LILACS desde su inicio hasta octubre de 2012, sin restricciones de idioma. También se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register), CENTRAL (La Cochrane Library 2012) y mRCT. Se revisaron las listas de referencias de los artículos y se contactó con los expertos para hallar estudios no publicados.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios de los fármacos contra la esquistosomiasis, utilizados solos o en combinación, versus placebo, diferentes fármacos contra la esquistosomiasis, o diferentes dosis del mismo fármaco contra la esquistosomiasis para tratar la infección por S. mansoni.

Obtención y análisis de los datos: 

Un autor extrajo los datos, evaluó la elegibilidad y el riesgo de sesgo en los estudios incluidos, lo cual fue verificado independientemente por un segundo autor. Los datos dicotómicos se combinaron con el cociente de riesgos (CR) y los resultados continuos con la diferencia de medias ponderada (DMP); se presentaron ambos con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se evaluó la calidad de la evidencia mediante el enfoque GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron 52 ensayos que reclutaron 10.269 participantes. Las pruebas fueron de calidad moderada o baja debido a los métodos del ensayo y al reducido número de participantes incluidos.

Praziquantel

En comparación con placebo, el praziquantel 40 mg/kg probablemente reduzca el fracaso del tratamiento parasitológico un mes después del tratamiento (CR 3,13; IC del 95%: 1,03 a 9,53; dos ensayos, 414 participantes, pruebas de calidad moderada). En comparación con esta dosis estándar, las dosis inferiores pueden ser menos eficaces (30 mg/kg: CR 1,52; IC del 95%: 1,15 a 2,01; tres ensayos, 521 participantes, pruebas de baja calidad; 20 mg/kg: CR 2,23; IC del 95%: 1,64 a 3,02; dos ensayos, 341 participantes, pruebas de baja calidad); y las dosis mayores, hasta 60 mg/kg, no parecen mostrar ventajas (cuatro ensayos, 783 participantes, pruebas de calidad moderada).

La tasa de curación parasitológica absoluta al mes con praziquantel 40 mg/kg varió de forma significativa entre los estudios: de un 52% en Senegal en 1993 a un 92% en Brasil en 2006/2007.

Oxamniquina

En comparación con placebo, la oxamniquina 40 mg/kg probablemente reduzca el fracaso del tratamiento parasitológico a los tres meses (CR 8,74; IC del 95%: 3,74 a 20,43; dos ensayos, 82 participantes, pruebas de calidad moderada). Las dosis menores que 40 mg/kg pueden ser menos eficaces al mes (30 mg/kg: CR 1,78; IC del 95%: 1,15 a 2,75; cuatro ensayos, 268 participantes, pruebas de baja calidad; 20 mg/kg: CR 3,78; IC del 95%: 2,05 a 6,99; dos ensayos, 190 participantes, pruebas de baja calidad) y las dosis mayores, como 60 mg/kg, no muestran un beneficio consistente (cuatro ensayos, 317 participantes, pruebas de baja calidad).

Estos ensayos actualmente tienen una antigüedad de más de 20 años y sólo se proporcionó información limitada sobre los diseños y los métodos del estudio.

Praziquantel versus oxamniquina

Sólo un estudio pequeño comparó directamente el praziquantel 40 mg/kg con la oxamniquina 40 mg/kg y no se sabe qué tratamiento es más efectivo para reducir el fracaso parasitológico (un ensayo, 33 participantes, pruebas de muy baja calidad). Diez ensayos adicionales compararon oxamniquina en dosis de 20, 30 y 60 mg/kg con praziquantel 40 mg/kg y no mostraron diferencias marcadas en la tasa de fracaso o la reducción del porcentaje de huevos.

Tratamientos combinados

No se sabe si la combinación de praziquantel con artesunato reduce los fracasos en comparación con praziquantel solo al mes (un ensayo, 75 participantes, pruebas de muy baja calidad).

Dos ensayos también compararon combinaciones de praziquantel y oxamniquina en diferentes dosis, aunque no encontraron diferencias estadísticamente significativas en el fracaso (dos ensayos, 87 participantes).

Otros resultados y análisis

En los ensayos que informaron la mejoría clínica y que evaluaron las dosis inferiores (20 mg/kg y 30 mg/kg) en comparación con la dosis estándar de 40 mg/kg tanto para el praziquantel como para la oxamniquina, no se demostró ningún efecto de la dosis en cuanto a la resolución del dolor abdominal, la diarrea, la sangre en heces, la hepatomegalia y la esplenomegalia (seguimiento al mes, a los 3, 6, 12 y 24 meses; tres ensayos, 655 participantes).

Los eventos adversos no se informaron de forma adecuada aunque se describieron principalmente como menores y transitorios.

En un análisis adicional del fracaso del tratamiento en el brazo de tratamiento de los estudios individuales estratificados por edad, las tasas de fracaso con 40 mg/kg tanto de praziquantel como de oxamniquina fueron mayores en los niños.

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