Anestesia regional o general para la cirugía por fractura de cadera en adultos

Antecedentes: La mayoría de los pacientes con fractura de cadera son de edad avanzada y se tratan con cirugía, que requiere anestesia. Generalmente la fractura se debe a una caída sencilla. Estos pacientes a menudo tienen muchos otros problemas médicos asociados con el envejecimiento que los coloca en alto riesgo de mortalidad después de la anestesia. Los tipos más frecuentes de anestesia son "general" y "regional". La anestesia general incluye pérdida de la conciencia (sueño inducido). La anestesia regional incluye la inyección de una solución que contiene un anestésico local dentro de la columna (bloqueo neuroaxial) o alrededor de los nervios fuera de la columna (bloqueo nervioso periférico) para prevenir el dolor en la pierna debido a la fractura de cadera. Se revisaron las pruebas acerca del efecto de la anestesia regional sobre los pacientes a los que se les realiza cirugía por fractura de cadera.

Características de los estudios: Las pruebas están actualizadas hasta marzo 2014. En total, se incluyeron 31 estudios (con 3231 participantes) en la revisión. De los 31 estudios, 28 (2976 participantes) proporcionaron datos para los metanálisis. La media de edad de los participantes varió de 75 a 86 años. Esos estudios fueron publicados entre 1977 y 2013, por lo que abarcan una variedad amplia de prácticas clínicas y mejorías en las técnicas con el transcurso del tiempo. Dos estudios fueron financiados por el fabricante del fármaco anestésico o por un organismo con un interés comercial, uno recibió financiamiento de una organización benéfica y otro fue financiado por una dependencia gubernamental.

Resultados clave: Los informes de ensayo de muchos de los estudios indicaron un nivel subsubóptimo de rigor metodológico y el número de participantes incluidos a menudo no fue suficiente para poder establecer una conclusión definitiva sobre muchos de los resultados estudiados. No se encontraron diferencias en la mortalidad al mes (11 ensayos con 2152 participantes) entre los bloqueos neuroaxiales y la anestesia general. Tampoco se encontraron diferencias en la neumonía, el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular, el estado de confusión agudo, la insuficiencia cardíaca congestiva, la lesión renal aguda, la embolia pulmonar, el número de pacientes transfundidos con eritrocitos, la duración de la cirugía y la duración de la estancia hospitalaria entre estas dos técnicas anestésicas en dos a 12 estudios. Asimismo, cuando se administraron fármacos profilácticos potentes (como la heparina de bajo peso molecular) contra la formación de coágulos posoperatorios, no se encontró una diferencia en el riesgo de trombosis venosa profunda. Sin la profilaxis con fármacos anticoagulantes potentes el riesgo de trombosis venosa profunda fue menor con el bloqueo neuroaxial.

Calidad de las pruebas: El nivel de las pruebas fue muy bajo para la mortalidad, la neumonía, el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular, el estado de confusión agudo, la disminución en la incidencia de trombosis venosa profunda a falta de profilaxis potente y el retorno del paciente al domicilio. Lo anterior significa que cualquier estimación del efecto es muy incierta.

Conclusiones de los autores: 

No se encontró una diferencia entre las dos técnicas, excepto en la trombosis venosa profunda a falta de tromboprofilaxis potente. Los estudios incluyeron una variedad amplia de prácticas clínicas. El número de participantes incluidos en la revisión no es suficiente para eliminar una diferencia entre las dos técnicas en la mayoría de los resultados estudiados. Por lo tanto, se requieren ensayos aleatorios grandes que reflejen la práctica clínica real antes de establecer conclusiones finales.

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Antecedentes: 

La mayoría de los pacientes con fractura de cadera reciben tratamiento quirúrgico, por lo que se requiere anestesia.

Objetivos: 

El centro de interés principal de esta revisión es la comparación de anestesia regional versus general para la reparación de la fractura de cadera (fractura femoral proximal) en adultos. En esta revisión no se consideraron los bloqueos regionales complementarios porque se han estudiado en otra revisión.

Estrategia de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; The Cochrane Library; 2014, número 3), MEDLINE (Ovid SP, 2003 hasta marzo 2014) y en EMBASE (Ovid SP, 2003 hasta marzo 2014).

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos aleatorios que compararon diferentes métodos de anestesia para la cirugía por fractura de cadera en adultos. El objetivo primario de esta revisión fue la comparación de la anestesia regional versus la anestesia general. En otra revisión se evalúa el uso del bloqueo nervioso preoperatorio junto con la anestesia general. Los resultados principales fueron mortalidad, neumonía, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, estado de confusión agudo, trombosis venosa profunda y retorno del paciente al domicilio.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Los datos se analizaron con los modelos de efectos fijos (I2 < 25%) o de efectos aleatorios. La calidad de las pruebas se evaluó según los criterios desarrollados por el grupo de trabajo GRADE.

Resultados principales: 

En total, se incluyeron 31 estudios (con 3231 participantes) en la revisión. De esos 31 estudios, 28 (2976 participantes) proporcionaron datos para los metanálisis. De los 28 estudios, 24 se utilizaron para la comparación de bloqueo neuroaxial versus anestesia general. Sobre la base de 11 estudios que incluyeron a 2152 participantes no se encontró una diferencia entre las dos técnicas anestésicas para la mortalidad al mes: cociente de riesgos (CR) 0,78; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,57 a 1,06; I2 = 24% (modelo de efectos fijos). Sobre la base de seis estudios que incluyeron a 761 participantes no se encontró una diferencia en el riesgo de neumonía: (CR 0,77; IC del 95%: 0,45 a 1,31; I2 = 0%. Sobre la base de cuatro estudios que incluyeron a 559 participantes no se encontró una diferencia en el riesgo de infarto de miocardio: CR 0,89; IC del 95%: 0,22 a 3,65; I2 = 0%. Sobre la base de seis estudios que incluyeron a 729 participantes no se encontró una diferencia en el riesgo de accidente cerebrovascular: CR 1,48; IC del 95%: 0,46 a 4,83; II2 = 0%. Sobre la base de seis estudios que incluyeron a 624 participantes no se encontró una diferencia en el riesgo de estado de confusión agudo: CR 0,85; IC del 95%: 0,51 a 1,40; I2 = 49%. Sobre la base de las pruebas de laboratorio, el riesgo de trombosis venosa profunda se redujo cuando no se utilizaron precauciones específicas o cuando sólo se utilizó la movilización temprana: CR 0,57; IC del 95%: 0,41 a 0,78; I2 = 0%; (número necesario a tratar para un resultado beneficioso adicional [NNTB] = 3; IC del 95%: 2 a 7, según un riesgo basal del 76%) pero no cuando se administró heparina de bajo peso molecular: CR 0,98; IC del 95%: 0,52 a 1,84; I2 para la heterogeneidad entre los dos subgrupos = 58%. Para los bloqueos neuroaxiales comparados con anestesia general la calidad de las pruebas se calificó como muy baja para la mortalidad (a los 0 a 30 días), la neumonía, el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular, el estado de confusión agudo, la tasa reducida de trombosis venosa profunda a falta de tromboprofilaxis potente y el retorno del paciente al domicilio. El número de estudios que compararon otras técnicas anestésicas fue limitado.

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