Trombólisis (diferentes dosis, vías de administración y agentes) para el accidente cerebrovascular isquémico agudo

No hay pruebas suficientes para determinar el mejor tratamiento para disolver los coágulos en el accidente cerebrovascular isquémico agudo

Muchos accidentes cerebrovasculares se deben a la obstrucción de una arteria en el cerebro. Los tratamientos para disolver el coágulo (también denominados tratamientos trombolíticos) pueden incrementar las posibilidades de tener una buena recuperación después de un accidente cerebrovascular. Esta revisión procuró determinar si existen diferencias importantes entre los diferentes fármacos para la disolución de los coágulos. También procuró determinar si existen diferencias en el efecto cuando se administraba el mismo fármaco en diferentes dosis o por diferentes rutas (en una arteria o una vena). La revisión mostró cierta evidencia de que las dosis inferiores de agentes trombolíticos resultan en una menor cantidad de hemorragias cerebrales graves. Por otro lado, no quedó claro si el beneficio alcanzado con las dosis inferiores es tan grande como el que se obtiene con las dosis mayores. No se observaron pruebas que demuestren que un agente trombolítico es claramente mejor que otro, o cuál es la mejor vía de administración.

Conclusiones de los autores: 

Los escasos datos sugieren que las dosis mayores de agentes trombolíticos podrían resultar en un incremento de las tasas de hemorragias. Sin embargo, las pruebas son insuficientes para determinar que las dosis menores de agentes trombolíticos son más eficaces que las dosis mayores, o que un agente es mejor que otro, o que determinada vía de administración es la mejor, en el accidente cerebrovascular isquémico agudo.

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Antecedentes: 

El tratamiento trombolítico es eficaz para el infarto agudo de miocardio, una enfermedad que comparte algunas semejanzas con el accidente cerebrovascular isquémico agudo. Los metanálisis indican un beneficio neto en el accidente cerebrovascular isquémico agudo.

Objetivos: 

Evaluar diferentes agentes trombolíticos y diferentes regímenes en el accidente cerebrovascular isquémico agudo.

Estrategia de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group) (última búsqueda hasta junio 2003), MEDLINE (1966 hasta julio 2003) y EMBASE (1980 hasta julio 2003). Se realizaron búsquedas manuales en cuatro revistas japonesas, se estableció contacto con los investigadores y las compañías farmacéuticas y se asistió a los congresos de interés.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorios y cuasialeatorios de diferentes dosis de un agente trombolítico, o diferentes agentes, o el mismo agente administrado por diferentes vías, en personas con accidente cerebrovascular isquémico agudo confirmado.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores, de forma independiente, evaluaron la elegibilidad y la calidad de los ensayos, y obtuvieron los datos.

Resultados principales

Se incluyeron diez ensayos en los que participaron 1641 pacientes; ocho se realizaron en Japón, uno en China y uno en EE.UU. El ocultamiento de la asignación se describió en forma deficiente. Siete ensayos (n = 1072 pacientes) compararon diferentes dosis (de activador tisular del plasminógeno o uroquinasa). Tres ensayos (n = 688 pacientes) compararon diferentes agentes (activador tisular del plasminógeno versus uroquinasa; uroquinasa de cultivo de tejidos versus uroquinasa convencional). Un ensayo comparó diferentes vías de administración (activador tisular del plasminógeno intravenoso más intraarterial versus activador tisular del plasminógeno intraarterial solamente; n = 35 pacientes). Dado que algunos ensayos compararon diferentes agentes y diferentes dosis, algunos pacientes aportaron datos para dos análisis. El tratamiento trombolítico de dosis más alta se asoció con un triple aumento de las hemorragias intracraneales fatales (odds-ratio [OR] 3,25; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,32 a 7,97) en comparación con una dosis menor del mismo agente (sobre la base de 16 eventos registrados en 539 pacientes de dosis altas y cuatro eventos registrados en 533 pacientes de dosis bajas en siete ensayos). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en las muertes prematuras (OR 1,01; IC del 95%: 0,58 a 1,74) o tardías (OR 0,94; IC 95%: 0,58 a 1,53) entre las dosis menores y mayores. Los datos resultaron inadecuados para evaluar el efecto de la dosis en el resultado funcional. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes agentes trombolíticos estudiados. Los datos del ensayo piloto que comparó diferentes vías de administración fueron poco concluyentes.

Conclusiones de los autores

Los escasos datos sugieren que las dosis mayores de agentes trombolíticos podrían resultar en un incremento de las tasas de hemorragias. Sin embargo, las pruebas son insuficientes para determinar que las dosis menores de agentes trombolíticos son más eficaces que las dosis mayores, o que un agente es mejor que otro, o que determinada vía de administración es la mejor, en el accidente cerebrovascular isquémico agudo.

Esta revisión debería citarse como:Mielke O, Wardlaw J, Liu MLa Biblioteca Cochrane PlusThe Cochrane Library
Resultados principales: 

Se incluyeron diez ensayos en los que participaron 1641 pacientes; ocho se realizaron en Japón, uno en China y uno en EE.UU. El ocultamiento de la asignación se describió en forma deficiente. Siete ensayos (n = 1072 pacientes) compararon diferentes dosis (de activador tisular del plasminógeno o uroquinasa). Tres ensayos (n = 688 pacientes) compararon diferentes agentes (activador tisular del plasminógeno versus uroquinasa; uroquinasa de cultivo de tejidos versus uroquinasa convencional). Un ensayo comparó diferentes vías de administración (activador tisular del plasminógeno intravenoso más intraarterial versus activador tisular del plasminógeno intraarterial solamente; n = 35 pacientes). Dado que algunos ensayos compararon diferentes agentes y diferentes dosis, algunos pacientes aportaron datos para dos análisis. El tratamiento trombolítico de dosis más alta se asoció con un triple aumento de las hemorragias intracraneales fatales (odds-ratio [OR] 3,25; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,32 a 7,97) en comparación con una dosis menor del mismo agente (sobre la base de 16 eventos registrados en 539 pacientes de dosis altas y cuatro eventos registrados en 533 pacientes de dosis bajas en siete ensayos). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en las muertes prematuras (OR 1,01; IC del 95%: 0,58 a 1,74) o tardías (OR 0,94; IC 95%: 0,58 a 1,53) entre las dosis menores y mayores. Los datos resultaron inadecuados para evaluar el efecto de la dosis en el resultado funcional. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes agentes trombolíticos estudiados. Los datos del ensayo piloto que comparó diferentes vías de administración fueron poco concluyentes.

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