Intervenciones para el tratamiento de la colestasis durante el embarazo

La colestasis obstétrica es un trastorno hepático que se observa durante el embarazo y que aparece con mayor frecuencia en el tercer trimestre del mismo. El síntoma principal de este trastorno es la picazón (prurito), que puede ser muy molesta para las pacientes embarazadas. Los ácidos biliares se acumulan en el hígado, lo cual aumenta el nivel sanguíneo de ácidos biliares. Los signos y síntomas remiten de forma espontánea en los primeros días después del parto, o en el plazo de las dos a tres semanas. Este trastorno se asocia con el parto prematuro y se cree que está asociado con complicaciones en el feto, incluido el mortinato. La mayoría de los médicos realizan el parto temprano para reducir el riesgo de mortinato. Los tratamientos como el ácido ursodesoxicólico (AUDC) y la S-adenosilmetionina (SAMe) buscan destoxificar los ácidos biliares, o cambiar la forma en que se disuelven. Algunos agentes (carbón activado, goma de guar, colestiramina) se han utilizado para unir los ácidos biliares en el intestino y así eliminarlos. Algunos de estos agentes presentan efectos adversos potenciales para las madres debido a la depleción de la vitamina K, necesaria para la coagulación de la sangre.

Se incluyeron 21 ensayos controlados aleatorios con 1197 participantes en esta revisión. Los ensayos presentaron un riesgo de sesgo de moderado a alto. En comparación con placebo, el AUDC mostró una mejoría en la picazón en cinco ensayos (228 mujeres), no se observó ningún beneficio en un ensayo (16 mujeres) y un ensayo informó una mejoría sólo en las pacientes con enfermedades graves (94 mujeres). Se informó sufrimiento fetal o síntomas de asfixia en cinco ensayos (304 mujeres) y aunque hubo menos casos de sufrimiento fetal en los grupos de AUDC en comparación con placebo, la diferencia no fue significativa. Los resultados de los cuatro ensayos que comparaban SAMe con placebo fueron contradictorios. Dos ensayos (48 mujeres) informaron mejores puntuaciones del prurito para la SAMe en comparación con placebo y dos ensayos (34 mujeres) no informaron diferencias significativas entre los grupos para la desaparición del prurito.

Las comparaciones de la goma de guar, el carbón activado, la dexametasona, la colestiramina, la Salvia, la decocción de Yinchenghao, Danxioling o Yiganling (utilizados en la medicina china por sus propiedades protectoras del hígado) con placebo o entre sí se basaron en datos de un ensayo. Se necesitan ensayos adicionales antes de poder establecer cualquier conclusión definitiva acerca de su efectividad.

Un ensayo (63 mujeres) comparó el parto temprano versus manejo expectante. No hubo mortinatos ni muertes neonatales en ninguno de los grupos. No se observaron diferencias significativas en la cesárea, el pasaje de líquido amniótico teñido con meconio ni en el ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales.

Conclusiones de los autores: 

Los diferentes enfoques para evaluar e informar sobre el prurito impidieron el agrupamiento de los ensayos que comparaban los efectos del AUDC versus placebo sobre el prurito; no obstante, la revisión de los ensayos individuales indica que el AUDC mejora significativamente el prurito, aunque en un grado reducido. Se observaron menos casos de eventos de sufrimiento fetal/asfixia en los grupos de AUDC en comparación con placebo aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. Se necesitan ensayos amplios del AUDC para determinar los beneficios o los riesgos fetales.

Un ensayo individual fue demasiado pequeño para apoyar o refutar un efecto clínicamente importante del parto temprano sobre la cesárea.

No hay pruebas suficientes para indicar que la SAMe, la goma de guar, el carbón activado, la dexametasona, la colestiramina, la Salvia, la decocción de Yinchenghao (DYCH), Danxioling y Yiganling, o Yiganling solo o en combinación son efectivos para el tratamiento de las pacientes con colestasis del embarazo.

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Antecedentes: 

La colestasis obstétrica se ha vinculado con resultados adversos maternos y fetales/neonatales. Debido a que no se comprende mucho su fisiopatología, los tratamientos han sido empíricos. La primera versión de esta revisión, publicada en 2001, que incluyó nueve ensayos controlados aleatorios con 227 mujeres, estableció la conclusión de que no había pruebas suficientes para recomendar ninguna de las intervenciones solas o en combinación. Ésta es la primera actualización.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad de las intervenciones terapéuticas y relacionadas con el parto en pacientes con colestasis del embarazo.

Estrategia de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (20 de febrero de 2013) y en listas de referencias de estudios identificados.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios que compararan dos estrategias de intervención en pacientes con diagnóstico clínico de colestasis obstétrica.

Obtención y análisis de los datos: 

Los autores de la revisión evaluaron la eligibilidad y el riesgo de sesgo de los ensayos de forma independiente. Se extrajeron los datos de forma independiente y se comprobó su precisión.

Resultados principales: 

Se incluyeron 21 ensayos con un total de 1197 mujeres. La mayoría presentaron un riesgo de sesgo de moderado a alto. Evaluaron 11 intervenciones diferentes que dieron lugar a 15 comparaciones diferentes.

En comparación con placebo, el ácido ursodesoxicólico (AUDC) mostró una mejoría en el prurito en cinco (228 mujeres) de siete ensayos. No hubo diferencias significativas en los casos de sufrimiento fetal en los grupos de AUDC en comparación con placebo (cociente de riesgos [CR] promedio 0,67; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,22 a 2,02; cinco ensayos, 304 mujeres; análisis de efectos aleatorios: T² = 0,74; I² = 48%). Hubo significativamente menos partos prematuros en total con el AUDC (CR 0,46; IC del 95%: 0,28 a 0,73; dos ensayos, 179 mujeres). La diferencia en los partos prematuros espontáneos no fue significativa (CR 0,99; IC del 95%: 0,41 a 2,36; dos ensayos; 109 mujeres).

Dos ensayos (48 mujeres) informaron puntuaciones inferiores (mejores) del prurito para la S-adenosilmetionina (SAMe) en comparación con placebo, mientras que otros dos ensayos de 34 pacientes no informaron ninguna diferencia significativa entre los grupos.

El AUDC fue más efectivo para mejorar el prurito que la SAMe (cuatro ensayos; 133 mujeres) o la colestiramina (un ensayo; 84 mujeres), al igual que la combinación de AUDC+SAMe en comparación con placebo (un ensayo; 16 mujeres) y SAMe sola (dos ensayos; 68 mujeres). Sin embargo, la combinación de AUDC+SAMe no fue más efectiva que el AUDC solo en cuanto a la mejoría del prurito (un ensayo; 53 mujeres) y dos ensayos (80 mujeres) informaron datos que fueron insuficientes para establecer conclusiones. En un ensayo que comparó AUDC y dexametasona (83 mujeres), se observó una mejoría significativa con el AUDC solamente en un subgrupo de pacientes con colestasis obstétrica grave (23 mujeres).

El Danxiaoling mejoró significativamente el prurito en comparación con Yiganling. No se observó ninguna diferencia significativa en la mejoría del prurito con otras intervenciones.

Ocho ensayos informaron las muertes fetales o neonatales, y en los mismos se observaron dos muertes en total (ambas en los grupos de placebo).

Las pacientes que recibieron AUDC y colestiramina presentaron náuseas, vómitos y diarrea. La goma de guar causó molestias abdominales leves, diarrea y flatulencias durante los primeros días del tratamiento. Las pacientes presentaron molestias en la deglución de la suspensión de carbón. La dexametasona causó náuseas, mareos y dolor de estómago en una paciente.

Un ensayo (62 mujeres) consideró el momento adecuado de la intervención relacionada con el parto. No hubo mortinatos ni muertes neonatales en el grupo de “parto temprano” ni en el de “espera del trabajo de parto espontáneo”. No hubo diferencias significativas en las tasas de cesárea, el pasaje de meconio o el ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales entre los dos grupos.

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