La esquizofrenia es una enfermedad mental grave, crónica y recurrente, con una prevalencia en toda la vida de aproximadamente el 1% a nivel mundial. La esquizofrenia se caracteriza por síntomas positivos como alucinaciones y delirios y síntomas negativos como el letargo emocional y el aislamiento. La cuarta parte de los pacientes que han presentado un episodio de esquizofrenia se recuperan y la enfermedad no vuelve a aparecer. Otro 25% presenta una enfermedad que no remite. La otra mitad padece una enfermedad recurrente, pero con episodios largos de considerable recuperación de los síntomas positivos. El coste global de la enfermedad para el individuo, sus cuidadores y la comunidad es importante.
Los fármacos antipsicóticos se clasifican en fármacos típicos y atípicos. Los fármacos antipsicóticos de primera generación o "típicos", como la clorpromazina y el haloperidol, han sido el pilar del tratamiento y son efectivos para reducir los síntomas positivos de la esquizofrenia, pero los síntomas negativos son bastante resistentes al tratamiento. Adicionalmente, el tratamiento con fármacos se asocia con efectos adversos que a menudo pueden comprometer el cumplimiento del tratamiento y por lo tanto, incrementar la incidencia de recurrencias.
A los pacientes que no responden adecuadamente a los fármacos antipsicóticos, a veces se les administra el fármaco antipsicótico atípico "clozapina”, que se ha encontrado que es efectivo para algunos pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento. La clozapina también se asocia con menos trastornos del movimiento que la clorpromazina, pero puede inducir una disminución potencialmente mortal del número de leucocitos (agranulocitosis). Se revisaron los efectos de la clozapina en los pacientes con esquizofrenia en comparación con los fármacos antipsicóticos típicos.
Esta revisión apoya la noción de que la clozapina es más efectiva que los fármacos antipsicóticos típicos para los pacientes con esquizofrenia en general, y para aquellos que no mejoran con los fármacos antipsicóticos típicos en particular. La clozapina se asocia con menos efectos adversos sobre el movimiento que los fármacos antipsicóticos típicos, pero puede causar graves efectos adversos relacionados con la sangre. Es obligatorio realizar la monitorización de los recuentos de leucocitos en todos los pacientes que reciben la clozapina. Sin embargo existe la preocupación de que los estudios son, como mínimo, moderadamente vulnerables al sesgo de favorecer a la clozapina. Podía haber aumentado enormemente la confianza en los resultados con ensayos mejor realizados e informados.
La clozapina puede ser más efectiva para reducir los síntomas de la esquizofrenia, producir mejorías clínicamente importantes y aplazar la recurrencia, que los fármacos antipsicóticos típicos, pero los datos son débiles y vulnerables al sesgo. Los participantes estuvieron más satisfechos con el tratamiento con clozapina que con el tratamiento neuroléptico típico. El efecto clínico de la clozapina, sin embargo, al menos a corto plazo, no se reflejó en las medidas de funcionamiento total como la capacidad para abandonar el hospital y mantener una ocupación. Los beneficios de la utilización de la clozapina a corto plazo tienen que ser compensados con el riesgo de los efectos adversos. Dentro del contexto de los ensayos, la potencialmente peligrosa disminución de los leucocitos parece ser más frecuente en los niños y adolescentes y en las personas de avanzada edad que en los adultos jóvenes o en las personas de mediana edad.
Gran parte de los ensayos existentes han descuidado evaluar los criterios sobre la clozapina de los participantes y de sus familias. Es necesario realizar más ensayos aleatorizados a largo plazo basados en la comunidad, para evaluar la eficacia de la clozapina en el funcionamiento general y social, así como realizar ensayos en grupos especiales, tales como los pacientes con discapacidad para el aprendizaje.
El tratamiento farmacológico a largo plazo de la esquizofrenia con fármacos antipsicóticos típicos tiene limitaciones: Entre el 25 y el 33% de los pacientes tienen enfermedades resistentes al tratamiento. La clozapina es un fármaco antipsicótico que se piensa que tiene una eficacia superior y que causa menos efectos adversos motores que los fármacos típicos, para los pacientes con enfermedad resistente al tratamiento. La clozapina conlleva un riesgo significativo de graves trastornos hematológicos, que requieren la monitorización sanguínea semanal obligatoria al menos durante los primeros meses del tratamiento.
Evaluar los efectos de la clozapina comparada con los fármacos antipsicóticos típicos en pacientes con esquizofrenia.
Para la actualización actual de esta revisión (noviembre de 2008), se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group).
Todos los ensayos controlados aleatorizados relevantes (ECA).
Los datos se extrajeron de forma independiente. Para los datos dicotómicos, se calcularon los riesgos relativos (RR) y sus intervalos de confianza (IC) del 95% sobre la base de un análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis), según el modelo de efectos fijos. Se calcularon los números necesarios a tratar/para dañar (NNT/NND) cuando fue apropiado. Para los datos continuos, se calcularon las diferencias de medias ponderadas (DMP), nuevamente mediante un modelo de efectos fijos.
Se incluyeron 52 ensayos (4746 participantes) en esta revisión. Cuarenta y cuatro de los estudios incluidos tienen una duración inferior a 13 semanas y, en general, los ensayos tenían un riesgo significativo de sesgo. No se encontraron diferencias significativas en los efectos de la clozapina y de los fármacos neurolépticos típicos de los resultados amplios, como la mortalidad, la capacidad para trabajar o la idoneidad para el alta al final del estudio. Se observaron mejorías clínicas con mayor frecuencia en los que tomaban clozapina (n = 1 119, 14 ECA; RR 0,72, IC del 95%: 0,7 a 0,8; NNT 6, IC del 95%: 5 a 8). Además, los participantes que recibieron la clozapina tuvieron menos recurrencias que los que recibieron los fármacos antipsicóticos típicos (n = 1 303; RR 0,62, IC del 95%: 0,5 a 0,8; NNT 21, IC del 95%: 15 a 49). Las puntuaciones de la BPRS mostraron una mayor reducción de los síntomas en los participantes tratados con clozapina, (n=1205, 17 ECA, DMP -3,79; IC: -4,9 a -2,7), aunque los datos fueron heterogéneos (I2=69%). Los datos a corto plazo de las puntuaciones de los síntomas negativos con la escala SANS favorecieron la clozapina (n = 196, seis ECA; DMP -7,21, IC del 95%: -8,9 a -5,6). Se encontró que la clozapina era más aceptable durante el tratamiento a largo plazo que los fármacos antipsicóticos típicos (n = 982, seis ECA; RR 0,60, IC del 95%: 0,5 a 0,7; NNT 15, IC del 95%: 12 a 20). Los problemas sanguíneos se produjeron con mayor frecuencia en los participantes que recibieron clozapina (3,2%) en comparación con los que recibieron los fármacos antipsicóticos típicos (0%) (n = 1031, 13 ECA, RR 7,09; IC: 2,0 a 25,6). Los participantes con clozapina presentaron más somnolencia, hipersalivación o aumento de la temperatura, que los que recibieron los neurolépticos convencionales. Sin embargo, los que recibieron la clozapina experimentaron menos efectos adversos motores (n = 1495, 19 ECA, RR 0,57; IC: 0,5 a 0,7; NNT 5; IC: 4 a 6).
Los efectos clínicos de la clozapina fueron más pronunciados en los participantes resistentes a los neurolépticos típicos en cuanto a la mejoría clínica (n = 370, cuatro ECA; RR 0,71, IC del 95%: 0,6 a 0,8; NNT 4, IC del 95%: 3 a 6) y a la disminución de los síntomas. El 34% de los participantes resistentes al tratamiento tuvieron una mejoría clínica con el tratamiento con clozapina.
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