Fragestellung
Hilft das Medikament Alvimopan Patienten, deren Harnblase entfernt wurde, schneller als ein Placebo bei der Erholung ihrer Darmfunktion?
Hintergrund
Die chirurgische Entfernung der Harnblase ist eine schwere Operation, die einen Krankenhausaufenthalt über mehrere Tage erfordert. Ein Problem, dass die Patienten im Krankenhaus hält, ist ein Darmverschluss - die Unfähigkeit, normale Nahrung zu sich zu nehmen und fehlender Stuhlgang. Alvimopan ist ein Medikament, das zur Behandlung dieses Problems eingesetzt wird. Es ist jedoch unklar, wie gut es wirkt und welche Nebenwirkungen es gibt, wenn es in diesem Setting angewendet wird.
Studienmerkmale
Wir führten eine umfassende Literaturrecherche nach randomisierten kontrollierten Studien durch und fanden eine Studie, die sich mit unserer Fragestellung befasste. Diese Studie war eine randomisierte Studie mit Erwachsenen, die sich einer Operation zur Entfernung ihrer Harnblase unterzogen. Sie erhielten entweder 12 mg Alvimopan in bis zu 15 Dosen über sieben Tage (143 Patienten) oder Placebo (137 Patienten). Diese Studie wurde an Zentren durchgeführt, die diese Operationen oft durchführten (mindestens 50 im Jahr), erfahrene Chirurgen hatten und auch andere Maßnahmen nutzten, um die Erholung des Darms zu beschleunigen, zum Beispiel indem sie Patienten aufforderten, bald nach der Operation das Bett zu verlassen.
Hauptergebnisse
Wir fanden, dass Patienten, die kurzzeitig Alvimopan erhalten, wahrscheinlich schneller feste Nahrung vertragen, früher aus dem Krankenhaus entlassen werden und weniger schwere unerwünschte Ereignisse haben. Wir fanden keine Unterschiede in Bezug auf die Notwendigkeit einer erneuten Krankenhausaufnahme für die Patienten, ihr Risiko für Herzprobleme oder ihren Bedarf an narkotischen Schmerzmitteln. Für Patienten, die Alvimopan einnahmen, war es weniger wahrscheinlich, erneut einen Schlauch in ihren Magen eingeführt zu bekommen.
Qualität der Evidenz
Die Qualität der Evidenz wurde nach dem GRADE-Ansatz für alle primären Endpunkte als mindestens moderat eingestuft. Das bedeutet, dass unsere Einschätzung zur Wirkung von Alvimopan der tatsächlichen Wirkung wahrscheinlich nahe kommt, es aber auch die Möglichkeit gibt, dass sie anders sein könnte.
Bei Patienten, die sich einer radikalen Zystektomie und einer Harnableitung unterziehen, reduziert die Verwendung von Alvimopan, das als Teil eines optimierten Genesungspfades für eine begrenzte Dauer (bis zu 15 Dosen für bis zu sieben Tage) verabreicht wird, vermutlich die Zeit bis zur Toleranz fester Nahrung, Zeit zur Wiederkehr der Darmtätigkeit, Zeit bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus und die Rate schwerer unerwünschter Ereignisse. Die Rate an Wiederaufnahmen ins Krankenhaus, an kardiovaskulären Ereignissen und der Bedarf an narkotischen Schmerzmitteln sind wahrscheinlich ähnlich. Die Notwendigkeit der erneuten Einlage einer Magensonde wird reduziert. Wir fanden keine Evidenz für die Auswirkung von Alvimopan auf die Notwendigkeit einer parenteralen Ernährung innerhalb von 30 Tagen postoperativ.
Alvimopan wird in der abdominellen Chirurgie eingesetzt, um eine postoperative Ileussymptomatik bei Patienten mit Dünndarm-Resektionen und primärer Anastomose zu reduzieren. Die Funktion und Wirksamkeit von Alvimopan bei Patienten nach radikaler Zystektomie mit Harnableitung ist nicht genau bekannt.
Ziel des Reviews ist die Beurteilung der Wirksamkeit von Alvimopan auf die postoperative Darmdysfunktion im Rahmen eines optimierten postoperativen Genesungspfades im Vergleich zum optimierten postoperativen Genesungspfad allein bei Patienten, die sich einer radikalen Zystektomie unterziehen.
Das Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE und Embase wurden mit den Begriffen Alvimopan und Zystektomie durchsucht. Wir überprüften auch Abstracts aus den letzten vier Jahren (2013 bis 2016) der American Urologic Association, Society of Urologic Oncology, und American Society of Clinical Oncology Genitourinary Cancers.
Wir suchten nach randomisierten kontrollierten Studien, die Alvimopan mit Placebo verglichen.
Dieser Review basiert auf einem bereits veröffentlichten Protokoll. Wir haben eine umfassende Suche in mehreren Datenbanken, darunter CENTRAL in der Cochrane Library, MEDLINE, Embase, LILACS, Web of Science, Scopus und Biosis, durchgeführt, die wir zuletzt am 6. Februar 2017 aktualisierten. Weiterhin durchsuchten wir die Abstract-Bände relevanter großer Kongresse (2013 bis 2016), Datenbanken mit grauer Literatur, Studienregister, Zitate in relevanten Reviews und kontaktierten klinische Experten und den Arzneimittelhersteller.
Zwei Reviewautoren sichteten anschließend unabhängig voneinander die Literatur in zwei Stufen (Titel und Abstract, Volltext) unter Verwendung der Covidence Software. Zwei Reviewautoren beurteilten unabhängig voneinander das Risiko für Bias pro Endpunkt mit dem Cochrane Tool und bewerteten die Qualität der Evidenz nach GRADE. Die Ergebnisse der einzigen geeigneten Studie wurden in einer „Summary of findings“-Tabelle auf der Grundlage einer „Intention-to-treat“ Analyse dargestellt.
Basierend auf einer einzigen Studie und moderater Qualität der Evidenz reduziert Alvimopan die Zeit, einen kombinierten Endpunkt aus Toleranz von fester Nahrung und Wiederkehr von Darmtätigkeit zu erreichen (Hazard Ratio (HR) 1,77, 95% Konfidenzintervall (KI) 1,41 bis 2,23). Dies entspricht 165 Patienten mehr (109 bis 207 mehr) pro 1000 Patienten, die diesen Endpunkt innerhalb von 10 Tagen nach der Operation erreichen. Basierend auf moderater Qualität der Evidenz reduziert Alvimopan die Zeit bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus (HR 1,67, 95% KI 1,38 bis 2,01). Dies entspricht 138 Patienten mehr (82 bis 198 mehr) pro 1000 Patienten, die innerhalb von 10 Tagen nach der Operation aus dem Krankenhaus entlassen werden. Ebenfalls auf moderater Qualität der Evidenz basierend, reduzierte Alvimopan das Risiko für schwere unerwünschte Ereignisse (Risikoverhältnis (RR) 0,28, 95% KI 0,18 bis 0,44) und entspricht 355 Patienten weniger (404 bis 276 weniger) mit schweren unerwünschten Ereignissen pro 1000 Patienten. Wir haben diesen Endpunkt aufgrund von Indirektheit herabgestuft, da er unerwünschte Ereignisse beinhaltete, die wir nicht als schwerwiegend angesehen haben.
In Bezug auf sekundäre Endpunkte scheint Alvimopan die Wiederaufnahmerate (RR 0,89, 95% KI 0,59 bis 1,33), die Rate eines kardiovaskulären Ereignisses (RR 0,54, 95% KI 0,27 bis 1,05) oder den durchschnittlichen Bedarf an narkotischen Schmerzmitteln (mittlere Differenz 0, 95% KI 14,08 weniger bis 14,08 mehr Morphin-Äquivalente) nicht zu verändern. Die Qualität der Evidenz war für alle drei Endpunkte moderat. Basierend auf Evidenz von hoher Qualität reduzierte Alvimopan die Rate der erneuten Einlage einer Magensonde (RR 0,31, 95% KI 0,16 bis 0,59). Wir haben keine Evidenz für die Auswirkungen von Alvimopan auf die Notwendigkeit einer parenteralen Ernährung gefunden. Alle Endpunkte waren kurzfristig und auf 30 Tage begrenzt.
Da es nur eine Studie gibt konnten wir keine Subgruppen- oder Sensitivitätsanalysen durchführen.
S. Schmidt, freigegeben durch Cochrane Deutschland.