Was ist Bluthochdruck?
Das ist die zweite Aktualisierung eines erstmals im Jahr 2017 veröffentlichten Reviews. Hypertonie (Bluthochdruck) ist ein Risikofaktor für Gesundheitsprobleme wie Herzinfarkt, Schlaganfall oder Nierenerkrankungen.
Wie wird Bluthochdruck behandelt?
Es werden verschiedene Arten von Medikamenten zur Behandlung von Bluthochdruck eingesetzt. Im Laufe der Zeit benötigen Menschen mit Bluthochdruck oft mehr als einen Wirkstoff, um den Blutdruck zu kontrollieren. Wenn ein Arzt erstmals Medikamente zur Senkung des Blutdrucks verschreibt, gibt es zwei Möglichkeiten: Er kann nur einen Wirkstoff (Monotherapie) oder zwei Wirkstoffe (Kombinationstherapie) verordnen. Die Kombinationstherapie kann über eine Tablette (die mehrere Wirkstoffe enthält) oder verschiedene Tabletten erfolgen.
Was wollten wir herausfinden?
Wir wollten herausfinden, ob es Unterschiede bei der Behandlung von Menschen mit Bluthochdruck mit einem und mit zwei Wirkstoffen gibt. Der mögliche Vorteil der Kombinationstherapie besteht darin, dass der Blutdruck schneller gesenkt werden kann. Wir wissen jedoch nicht, ob dies besser oder schlechter ist, um schädliche Wirkungen bei den Betroffenen zu vermeiden.
Wie gingen wir vor?
Wir suchten nach Studien, in denen die Behandlung von Bluthochdruck bei Erwachsenen mit einem Wirkstoff im Vergleich zur Behandlung mit zwei Wirkstoffen begonnen wurde. Die Studien mussten Ergebnisse wie Todesfälle oder Herz-Kreislaufereignisse enthalten, wie Herzinfarkt, Schlaganfall oder Herzversagen. Studien konnten auch über andere Arten von gesundheitsbezogenen Nebenwirkungen berichten. Wir wählten nur Studien mit mindestens 50 Personen pro Behandlungsgruppe aus, die mindestens 12 Monate dauerten.
Was fanden wir heraus?
Für diese Aktualisierung fanden wir keine neuen Studien. Insgesamt wurden vier Studien in diesem Review berücksichtigt, wobei 419 Personen mit einem Medikament und 349 Personen mit mehr als einem Medikament behandelt wurden. Leider reichten die Informationen nicht aus, um die Fragestellung des Reviews zu beantworten. Es werden weitere und größere Studien benötigt, die die Verwendung eines Wirkstoffs im Vergleich zu zwei Wirkstoffen als Erstbehandlung von Bluthochdruck untersuchen.
Die Anzahl der eingeschlossenen Teilnehmenden und damit auch die Anzahl der Ereignisse war zu gering, um eine Schlussfolgerung über die relative Wirksamkeit der Monotherapie gegenüber der Kombinationstherapie als Erstbehandlung bei primärer Hypertonie zu ziehen. Es besteht ein Bedarf an großen klinischen Studien, die sich mit der Fragestellung des Reviews befassen und über klinisch relevante Endpunkte berichten.
Dies ist die zweite Aktualisierung eines ursprünglich im Jahr 2017 veröffentlichten Reviews. In klinischen Leitlinien werden für die Erstbehandlung von Hypertonie Therapien empfohlen, die mit einem Wirkstoff oder der Kombination aus zwei Wirkstoffen beginnen. Die Empfehlungen basieren nicht auf der Evidenz über klinisch relevante Ergebnisse. Einige Kombinationen von Antihypertensiva haben sich als schädlich erwiesen. Das tatsächliche Schaden-Nutzen-Verhältnis der einzelnen Therapien ist unbekannt.
Es sollte ermittelt werden, ob es Unterschiede in den klinischen Endpunkten zwischen der Monotherapie und der Kombinationstherapie als Erstbehandlung bei primärer Hypertonie gibt.
Der Cochrane Hypertonie-Informationsspezialist durchsuchte bis März 2021 die folgenden Datenbanken nach randomisierten kontrollierten Studien: das Cochrane Hypertonie-Spezialregister, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE (ab 1946) und Embase (ab 1974). Die International Clinical Trials Registry Platform der Weltgesundheitsorganisation und das US-Studienregister der National Institutes of Health (ClinicalTrials.gov) wurden nach laufenden Studien durchsucht. Es wurden auch die Autor*innen von relevanten Publikationen bezüglich weiterer veröffentlichter und unveröffentlichter Arbeiten kontaktiert. Hinsichtlich der Sprache wurden keine Einschränkungen vorgenommen. Außerdem wurden Datenbanken mit klinischen Studien von Pharmaunternehmen, Reviews über Kombinationspräparate auf den Websites der US-amerikanischen Food and Drug Administration und der Europäischen Arzneimittelbehörde sowie Referenzlisten in Reviews und Leitlinien für die klinische Praxis durchsucht.
Eingeschlossen wurden randomisierte, doppelt verblindete Studien mit einer Nachbeobachtungszeit von mindestens 12 Monaten bei Erwachsenen mit primärer Hypertonie (systolischer Blutdruck/diastolischer Blutdruck 140/90 mmHg oder höher oder 130/80 mmHg oder höher bei Diabetiker*innen), in denen eine Kombination aus zwei Antihypertensiva der ersten Wahl mit einer Monotherapie als Erstbehandlung verglichen wurde. Die Studien mussten mindestens 50 Teilnehmende pro Gruppe umfassen und über Mortalität, kardiovaskuläre Mortalität, kardiovaskuläre Ereignisse oder schwerwiegende unerwünschte Ereignisse berichten.
Zwei Review-Autor*innen wählten unabhängig voneinander relevante Studien aus, beurteilten das Risiko für Bias und erfassten die Daten. Die primären Endpunkte waren Mortalität, schwerwiegende unerwünschte Ereignisse, kardiovaskuläre Ereignisse und kardiovaskuläre Mortalität. Sekundäre Endpunkte waren Studienabbrüche aufgrund unerwünschter Wirkungen im Zusammenhang mit dem Medikament, das Erreichen einer Blutdruckkontrolle (gemäß der Definition in der jeweiligen Studie) und Veränderungen des Blutdrucks gegenüber dem Ausgangswert. Die Analysen basierten auf dem Intention-to-Treat-Prinzip. Die Daten für dichotome Endpunkte wurden als Risikoverhältnisse (RR) mit 95 % Konfidenzintervallen (KIs) zusammengefasst. Zur Bewertung der Qualität der Evidenz wurde der GRADE-Ansatz verwendet.
Für diese Aktualisierung wurden keine neuen Studien gefunden. Die drei ursprünglichen Studien des Hauptvergleichs (Monotherapie: 335 Teilnehmende; Kombinationstherapie: 223 Teilnehmende) schlossen ambulante Patient*innen, überwiegend Europäer und Weiße, ein. Zwei Studien schlossen ausschließlich Menschen mit Typ-2-Diabetes ein. Die letzte Studie schloss Personen aus, die Medikamente für Diabetes, Hypocholesterinämie oder kardiovaskuläre Erkrankungen erhielten. Die Nachbeobachtungszeit betrug in zwei Studien 12 Monate und in einer Studie 36 Monate. Die folgenden Therapien wurden verglichen: Perindopril + Indapamid versus Enalapril, Perindopril + Indapamid versus Atenolol und Verapamil + Trandolapril versus Verapamil oder Trandolapril.
Die Aktualisierung von 2019 enthielt eine neue Studie, bei der eine Subgruppe der Teilnehmenden unsere Einschlusskriterien erfüllte. Da sich keine der vier eingeschlossenen Studien ausschließlich auf Personen konzentrierte, die eine Behandlung mit Antihypertensiva begannen, wurden die Studienärzte nach Daten für diese Subgruppe gefragt. In einer Studie (PREVER-treatment aus dem Jahr 2016) wurde eine Kombination aus einem Thiaziddiuretikum und einem kaliumsparenden Diuretikum (Chlorthalidon + Amilorid) mit Losartan verglichen. Da Amilorid in der Monotherapie nicht eingesetzt wird, wurde die Studie separat ausgewertet.
Es ist sehr ungewiss, ob die Kombinationstherapie im Vergleich zur Monotherapie die Gesamtmortalität (RR 1,35, 95 % KI 0,08 bis 21,72), die kardiovaskuläre Mortalität (keine berichteten Ereignisse), kardiovaskuläre Ereignisse (RR 0,98, 95 % KI 0,22 bis 4,41), schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (RR 0,77, 95 % KI 0,31 bis 1,92) oder Studienabbrüche aufgrund unerwünschter Wirkungen (RR 0,85, 95 % KI 0,53 bis 1,35) verringert. Alle Endpunkte umfassten 568 Teilnehmende und die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz wurde aufgrund unzureichender Präzision und der Verwendung einer nicht im Voraus definierten Subgruppe als sehr niedrig bewertet. Die Konfidenzintervalle waren für alle wichtigen Endpunkte sehr breit und deckten sowohl einen nennenswerten Schaden als auch Nutzen ab.
Die Studie PREVER-treatment aus dem Jahr 2016, bei der eine Kombinationstherapie mit kaliumsparendem Diuretikum untersucht wurde (Monotherapie: 84 Teilnehmende; Kombinationstherapie: 116 Teilnehmende), schloss ambulante Patient*innen ein.Diese Studie wurde in Brasilien durchgeführt und hatte eine Nachbeobachtungszeit von 18 Monaten. Die Anzahl der Ereignisse war sehr gering und die Konfidenzintervalle sehr breit, wobei für die kardiovaskuläre Mortalität und Studienabbrüche aufgrund von unerwünschten Ereignissen keine Fälle gemeldet wurden. Es ist sehr ungewiss, ob es in dieser Studie Unterschiede in den klinischen Endpunkten zwischen der Monotherapie und der Kombinationstherapie gibt.
Universität Heidelberg, B. Schindler, freigegeben durch Cochrane Deutschland.